SURAT RUJUKAN KELUAR

No : ....

Kepada : Permohonan : *
. g RawatInap
Di .. g TindakanMedis :
g
Bersamaan ini kami kirimkan pasien :
Nama :Lk/Pr
No. RM :
TglLahir/Umur :
Alamat : ............
Status Jaminan Kesehatan :
1) Umum 4) Jamkesos
2) JKN PBI 5) Jamkesda
3) JKN Mandiri Kelas 6)

Diagnosis :
........
Alasan Di Rujuk : ..
Kondisi Saat Keluar RS : TD : mmHg; Suhu : C
Nadi : x/mnt RR : x/mnt
BB : Kg TB : cm

Tindakan dan Terapi yang telah diberikan:

..
..
..

PemeriksaanPenunjang :
1) Radiologi 3) CT Scan 5) EKG
2) Laboratorium 4) USG 6) .

Bantul, ..
Mengetahui & Menyetujui, Pukul..
Pasien/Penanggung Jawab Pasien
Dokter Pengirim,

( ) ( )
PetugasPenerimaPasien

( )

Catatan :
Telahmenghubungi RS yang dituju pukul : .. WIB. PenerimaTelp : . Bagian
..
Pasien dipindah ke RS lain pukul : Pasien diterima di RS lain pukul :..

NB :*coret yang tidak perlu