RUMAH SAKIT PELABUHAN

JAKARTA
KONTROL MUTU RUMAH SAKIT RUJUKAN

NAMA RUMAH SAKIT : …………………………………………………………………………………………………………………..

NAMA PASIEN/ RUANG : …………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………………………………………………………..

PEMERIKSAAN : …………………………………………………………………………………………………………………..

TANGGAL : …………………………………………………………………………………………………………………..

A. PENILAIAN ATAS HASIL RADIOLOGI

KRITERIA NILAI
IDENTITAS PASIEN BENAR

HASIL TEPAT WAKTU

HASIL EXPERTISE BENAR
TOTAL

B. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN (BERI TANDA “V”)

BAIK
TIDAK BAIK

CATATAN :
Baik Jika total penilaian lebih dari 25 point
Penilai Tanda tangan Ka. Instalasi Radiologi Tanda tangan

Panduan Penilaian :
Identitas Pasien
10= tidak ada kesalahan
identitas pasien
5= identifikasi salah
Hasil Tepat Waktu Hasil Ekspertise
10=Rata-Rata 2-4 jam 10 = tidak ada kesalahan
ekspertise
9= Rata-Rata 4-8 jam 5 = salah ekspertise
8= Rata-Rata 8-14 jam
7= Rata-Rata 14-20 jam
6= Rata-Rata 20-24 jam
5= Lebih dari 24 jam