FORMULIR PENILAIAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

ANAK USIA 12 TAHUN KEBAWAH

Tanggal Pemeriksaan :. Nama Orang tua :

Sekolah Dasar : Pekerjan :
Nama :. Pendidikan :
Umur :. No. Jaminan :
Kelas :.
L/P :

Status Karies Gigi dan Kebutuhan Perawat status

gigi tetap gigi sulung
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 0=sehat A
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 1=karies email B
status 2=karies dentin C

3=karies pulpa D

4=sekunder karies E
perawatan 5=tumpatan baik F
6=hilang ok karies G
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 7=hilang bk karies H
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 8=gigi blm tumbuh I
status 9=diluar 1-8 J

perawatan

Status Kebersihan Mulut (OHI-S)

Debris Index Calculus Index Oral Hygiene Index Simplified

16 11 26 16 11 26 (DI-S) (CI-S)

+ =
46 31 36 46 31 36 6 6

skor :
0=tidak ada debris atau calculus
1=debris atau calculus pada 1/3 bag cervical gigi
2=debris atau calculus pada 1/3 bag tengah gigi
3=debris atau calculus pada 1/3 bag oklusal/incisal gigi

Status Periodontal (CPITN)

16 11 26 0=sehat 4=saku gusi 6 mm atau lebih

1=berdarah x=sextan tak diperiksa
 2=saku gusi 4-5mm
46 31 36
NILAIAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
K USIA 12 TAHUN KEBAWAH

Nama Orang tua :

Pekerjan :
Pendidikan :
No. Jaminan :

perawatan

0=tak ada
1=sealant/ART
2=GIC/LC

3=endo/cabut

4=tumpatan
5=tak ada
6=gigi tiruan
7=gigi tiruan
8=perawatn lain
9=jelaskan........
 KARTU GIGI SEHAT USIA ANAK BALITA PADA KEGIATAN POSYANDU

Tabel Kesehatan Gigi Balita

Usia Pemeriksaan Jumlah gigi Resiko Gigi Berlubang
(tahun) Catur wulan Hari/Tanggal Ada Berlubang Tinggi* Sedang* Rendah*
I 0-3 bulan
0-1 II 4-7 bulan
III 8-12 bulan
I 13-16 bulan
1-2 II 17-20 bulan
III 21-24 bulan
I 25-28 bulan
2-3 II 29-32 bulan
III 33-36 bulan
I 37-40 bulan
3-4 II 41-44 bulan
III 45-48 bulan
I 49-52 bulan
4-5 II 53-56 bulan
III 57-60 bulan
Ket :
Tinggi : Ada gigi berlubang + ada faktor resiko
Sedang : Tidak ada gigi berlubang + ada faktor resiko
Rendah : Tidak ada gigi berlubang, tidak ada faktor resiko

Faktor Resiko Gigi Berlubang

# Meminum susu botol saat tidur malam
# Mengemil makanan manis diantara 2 waktu makan
# Sebelum tidur malam tidak sikat gigi
# Mengemut makanan

KARTU GIGI SEHAT USIA ANAK BALITA PADA KEGIATAN POSYANDU

Tabel Kesehatan Gigi Balita

Usia Pemeriksaan Jumlah gigi Resiko Gigi Berlubang
(tahun) Catur wulan Hari/Tanggal Ada Berlubang Tinggi* Sedang* Rendah*
I 0-3 bulan
0-1 II 4-7 bulan
III 8-12 bulan
I 13-16 bulan
1-2 II 17-20 bulan
III 21-24 bulan
I 25-28 bulan
2-3 II 29-32 bulan
III 33-36 bulan
I 37-40 bulan
3-4 II 41-44 bulan
III 45-48 bulan
I 49-52 bulan
4-5 II 53-56 bulan
III 57-60 bulan
Ket :
Tinggi : Ada gigi berlubang + ada faktor resiko
Sedang : Tidak ada gigi berlubang + ada faktor resiko
Rendah : Tidak ada gigi berlubang, tidak ada faktor resiko

Faktor Resiko Gigi Berlubang

# Meminum susu botol saat tidur malam
# Mengemil makanan manis diantara 2 waktu makan
# Sebelum tidur malam tidak sikat gigi
# Mengemut makanan
 FORMULIR PENILAIAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
ANAK USIA SEKOLAH LANJUTAN

Tanggal Pemeriksaan : Nama Orang tua :

Sekolah : Pekerjan :
Nama : Pendidikan :
Umur : No. Jaminan :
Kelas :
L/P :

Status Karies Gigi status

gigi tetap gigi sulung
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 0=sehat A
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 1=karies email B
status 2=karies dentin C
3=karies pulpa D
4=sekunder karies E
5=tumpatan baik F
6=hilang ok karies G
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 7=hilang bk karies H
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 8=gigi blm tumbuh I
status 9=persistensi J
 perawatan

0=tak ada
1=sealant/ART
2=GIC/LC
3=endo/cabut
4=tumpatan
5=tak ada
6=gigi tiruan
7=gigi tiruan
8=perawatn lain
9=pencabutan
FORMULIR PENILAIAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
USIA LANJUT

Posyandu :
Tanggal Pemeriksaan :
Nama : Pekerjaan
Umur : No. Jaminan :
L/P :

Odontogram

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

FORMULIR PENILAIAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

USIA LANJUT

Posyandu :
Tanggal Pemeriksaan :
Nama : Pekerjaan
Umur : No. Jaminan :
L/P :

Odontogram

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

FORMULIR PENILAIAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

USIA LANJUT

Posyandu :
Tanggal Pemeriksaan :
Nama : Pekerjaan
Umur : No. Jaminan :
L/P :

Odontogram

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
 DAFTAR HADIR KUNJUNGAN PUSKESLING

Tanggal :
Nama Posyandu :
Alamat Posyandu :
BPJS ( Jamkesmas, Askes, JKN Mandiri )
No Nama UMUR Alamat rumah No Jaminan BPJS TTD

DAFTAR HADIR KEGIATAN

Tanggal :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
BPJS ( Jamkesmas, Askes, JKN Mandiri )
No Nama UMUR Alamat rumah No Jaminan BPJS TTD
1
2
3
4
5
 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

DAFTAR HADIR KEGIATAN

Tanggal :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
KARTU JAMINAN KESEHATAN LAINNYA
No Nama UMUR Alamat rumah No Jaminan TTD
 DAFTAR HADIR KEGIATAN

Acara :
Tanggal :

No Nama UMUR Alamat TTD

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35

Kepala Puskesmas Pundong Penanggung Jawab

drg. Sapta Adisuka M, Ph.D

NIP.19750622206041012
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UKS DAN BIAS 2015

NO TANGGAL PETUGAS SEKOLAH JML SISWA

1 Senin, 10 Agustus 2015 Sigit SD 2 Panjangrejo
Nila

2 Selasa,11 Agustus 2015 Ida ratnawati SD Baran

Nila

3 Rabu, 12 Agustus 2015 Wahyu Astuti SD Kategan

drg. Dhini

4 Kamis,13 Agustus 2015 Maribupaningsih SD Monggang

herni Susanti
Nila

5 Jumat,14 Agustus 2015 Sigit SD Bopkri Pranti 1

Suprihantono SD Bopkri Pranti 2

6 Sabtu, 15 Agustus 2015 Sri Marsinah SD Seyegan

drg.Dhini

7 Selasa,18 agustus2015 Satilah SD Tulung

Nila

8 Rabu,19 Agustus 2015 A Tontowi SDM Kalinampu 2

Suprihantono

9 Kamis,20 Agustus 2015 Albertha MI Nangsri

Nila

10 Jumat, 21 Agustus 2015 Wahyu Astuti SD 1 Panjangrejo

Maribupaningsih
Nila

11 Sabtu, 22 Agustus 2015 Rusminingsih MI Watu

Sri Marsinah
drg.Dhini

12 Senin, 24 Agustus 2015 Siti Asih

drg.Dhini SD1 Pundong

13 Selasa, 25 Agustus 2015 Sulistyono SD Kalipakem 3

Suprihantono

14 Rabu, 26 Agustus 2015 Anita K SD Soka

Nila

15 Kamis,27 Agustus 2015 Ida Ratnawati SD Becari

Nila

16 Jumat, 28 Agustus 2015 Herni susanti SDM Kalinampu 1

drg. Dhini

17 Sabtu, 29 Agustus 2015 Siti Asih SD Kalipakem 1

A Tontowi
Nila

18 Senin,31 Agustus 2015 Sulistyono SD Kalipakem 2

Suprihantono
19 Selasa, 1 September 2015 Nuryanti SD Geger
Nila

20 Rabu, 2 September 2015 Wahyu Astuti SLB Pundong

drg.Ardhini

21 Kamis, 3 September 2015 Wahyu Astuti SD IT Mutiara Hati

Nila

BUKTI KEGIATAN SCRENING SISWA KELAS 1 SEKOLAH DASAR

2015

NO TANGGAL PETUGAS SEKOLAH TANDA TANGAN

1 Senin, 10 Agustus 2015 Sigit SD 2 Panjangrejo
Nila

2 Selasa,11 Agustus 2015 Ida ratnawati SD Baran

Nila

3 Rabu, 12 Agustus 2015 Wahyu Astuti SD Kategan

drg. Dhini

4 Kamis,13 Agustus 2015 Maribupaningsih SD Monggang

herni Susanti
Nila

5 Jumat,14 Agustus 2015 Sigit SD Bopkri Pranti 1

Suprihantono

6 Sabtu, 15 Agustus 2015 Sri Marsinah SD Seyegan

drg.Dhini

7 Selasa,18 agustus2015 Satilah SD Tulung

Nila

8 Rabu,19 Agustus 2015 A Tontowi SDM Kalinampu 2

Suprihantono

9 Kamis,20 Agustus 2015 Albertha MI Nangsri

Nila

10 Jumat, 21 Agustus 2015 Wahyu Astuti SD 1 Panjangrejo

Maribupaningsih
Nila

11 Sabtu, 22 Agustus 2015 Rusminingsih MI Watu

Sri Marsinah
drg.Dhini

12 Senin, 24 Agustus 2015 Siti Asih

drg.Dhini SD1 Pundong

13 Selasa, 25 Agustus 2015 Sulistyono SD Kalipakem 3

 Suprihantono

14 Rabu, 26 Agustus 2015 Anita K SD Soka

Nila

15 Kamis,27 Agustus 2015 Ida Ratnawati SD Becari

Nila

16 Jumat, 28 Agustus 2015 Herni susanti SDM Kalinampu 1

drg. Dhini

17 Sabtu, 29 Agustus 2015 Siti Asih SD Kalipakem 1

A Tontowi
Nila

18 Senin,31 Agustus 2015 Sulistyono SD Kalipakem 2

Suprihantono

19 Selasa, 1 September 2015 Nuryanti SD Geger

Nila

20 Rabu, 2 September 2015 Wahyu Astuti SD Bopkri Pranti 2

drg.Ardhini
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SCRENING SMA/SMK 2015

NO TANGGAL PETUGAS SEKOLAH JML SISWA

1 Rabu, 5 Agustus 2015 Sigit SMA N Pundong
Nila

2 Kamis, 6 Agustus 2015 Alberta SMA N Pundong

drg.Dhini

3 Jumat, 7 Agustus 2015 Siti Asih SMP Muh Pundong

Nila

4 Sabtu, 8 Agustus 2015 A Tontowi MTs N Pundong

Nila
 HASIL PEMERIKSAAN GIGI BALITA DI POSYANDU

Nama Posyandu :
Alamat posyandu :
Tanggal pemeriksaan :

FAKTOR RESIKO
NO NAMA BALITA UMUR
Tinggi Sedang Rendah