INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RSU Dr.

SOETOMO SURABAYA
NIM. 072011101026

KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

I. Nama Kelamin Umur Agama Pekerjaan Alamat : Puspa Ningrum : Perempuan : 22 Tahun : Islam : Dokter Muda : Perum Bukit Tidar View Blok A no 4 Jember

II. Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN RO FOTO Kelainan : a. Protrusi ra = ( +) positif rb = ( + ) positif b. Retrusi ra = ( - ) negatif rb = ( - ) negatif c. Gigitan terbuka = ( - ) negatif Gigitan dalam = ( - ) negatif Gigitan silang = ( - ) negatif Keterangan : - Gigi dan rahang atas terdorong ke depan - Gigi dan rahang bawah terdorong ke depan

PERNAH / TIDAK

Surabaya,

Desember 2012

drg. Wieke Lutviandari, DFM

dr. Abdul Aziz, Sp.F.

KETERANGAN RAHANG ATAS KANAN

1.1 Gigi seri pertama : Ditemukan perputaran berlawanan arah jarum jam. 1.2 Gigi seri kedua : Ditemukan bercak berwarna kecokelatan. 2.2 Gigi seri kedua : Ditemukan bercak berwarna kecokelatan. 1.3 Gigi taring : Tidak ditemukan kelainan 2.3 Gigi taring : Tidak ditemukan kelainan 1.4 Gigi geraham depan pertama : Tidak ditemukan kelainan 2.4 Gigi geraham depan pertama : Tidak ditemukan kelainan 1.5 Gigi geraham depan kedua : Tidak ditemukan kelainan 2.5 Gigi geraham depan kedua : Tidak ditemukan kelainan 1.6 Gigi geraham belakang pertama : Ditemukan karang gigi 1.7 Gigi geraham belakang kedua : Ditemukan karang gigi dan perputaran berlawanan arah jarum jam. 1.8 Gigi geraham belakang ketiga : Tidak ditemukan 2.6 Gigi geraham belakang pertama : Ditemukan lubang pada permukaan kunyah. 2.7 Gigi geraham belakang kedua : Ditemukan lubang pada permukaan kunyah. 2.8 Gigi geraham belakang ketiga : Tidak ditemukan Keterangan : - Gigi seri pertama dan kedua berbentuk seperti sekop (Shovel Shape). Keterangan : - Gigi seri pertama dan kedua berbentuk seperti sekop (Shovel Shape).

KIRI
2.1 Gigi seri pertama : Ditemukan lubang pada permukaan yang menghadap langit-langit dan bercak berwarna kecokelatan, serta perputaran berlawanan arah jarum jam.

RAHANG BAWAH KANAN

4.1 Gigi seri pertama : Ditemukan perputaran berlawanan arah jarum jam. 4.2 Gigi seri kedua : Tidak ditemukan kelainan 4.3 Gigi taring : Ditemukan karang gigi dan perputaran searah jarum jam. 4.4 Gigi geraham depan pertama : Ditemukan karang gigi dan pertumbuhan ke arah lidah. 4.5 Gigi geraham depan kedua : Ditemukan lubang pada permukaan kunyah, karang gigi, dan perputaran berlawanan arah jarum jam. 4.6 Gigi geraham belakang pertama : Ditemukan karang gigi, lubang yang meliputi permukaan kunyah, yang menjauhi garis tengah, dan lidah, serta tambalan sewarna gigi pada permukaan kunyah. 4.7 Gigi geraham belakang kedua : Ditemukan karang gigi serta tambalan sewarna gigi yang meliputi permukaan kunyah, lidah, dan yang mendekati garis tengah. 4.8 Gigi geraham belakang ketiga : Tidak ditemukan Keterangan :

KIRI
3.1 Gigi seri pertama : Ditemukan pertumbuhan ke arah bibir. 3.2 Gigi seri kedua : Ditemukan karang gigi. 3.3 Gigi taring : Ditemukan perputaran searah jarum jam. 3.4 Gigi geraham depan pertama : Ditemukan karang gigi dan perputaran berlawanan arah jarum jam. 3.5 Gigi geraham depan kedua : Ditemukan karang gigi dan perputaran searah jarum jam. 3.6 Gigi geraham belakang pertama : Ditemukan karang gigi serta tambalan sewarna gigi yang meliputi permukaan kunyah, lidah, dan yang menjauhi garis tengah. 3.7 Gigi geraham belakang kedua : Ditemukan lubang pada permukaan kuyah dan karang gigi. 3.8 Gigi geraham belakang ketiga : Tidak ditemukan Keterangan :