Anda di halaman 1dari 22

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191

Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/2013 Nomor Revisi : 0 Halaman:


Ditetapkan,
PERAWAT GIGI
(Penanggung Jawab)
PELAKSANA
POLI GIGI Tanggal Terbit:

01 Maret 2011
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001

A. KEDUDUKAN
Berada di bawah pembinaan dan bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Babakan melalui
Koordinator pelayanan kesehatan.

B. TUGAS DAN FUNGSI


1. Membantu kegiatan pelayanan kesehatan di Poli Gigi Puskesmas Babakan
2. Persiapan alat dan bahan untuk pelayanan kesehatan di Poli Gigi Puskesmas Babakan
3. Pelaksanaan tindakan pencegahan infeksi pada seluruh proses pelayanan di poli gigi
4. Pencatatan data pasien di register kunjungan
5. Pelaksanaan anamnesa
6. Pemeriksaan tensi darah untuk pasien yang akan melakukan pencabutan gigi
7. Pelaksanaan tindakan medis gigi sesuai standar operasional prosedur perawat
8. Pelaksanaan hasil pemeriksaan pasien di buku register dan kartu status pasien
9. Pelaksanaan penyuluhan kesehatan gigi untuk perorangan dan kelompok diwilayah kerja Puskesmas
Babakan
10. Pengumpulan sampah medis yang akan diserahkan ke sanitarian untuk dikelola lebih lanjut
11. Pencatatan dan pelaporan

C. URAIAN TUGAS
1. Melaksanakan perintah atasan
2. Melaksanakan Program UKGS
3. Melaksanakan UKGMD
4. Melaksanakan tugas yang berdasarkan pendelegasian dari dokter Gigi

D. TANGGUNG JAWAB
1. Bertanggung jawab atas pelaksanaan pelayanan kesehatan di Poli Gigi Puskesmas Babakan
2. Bertanggung jawab atas pelaksanaan tindakan pencegahan infeksi pada seluruh proses pelayanan poli
gigi
3. Bertanggung jawab atas pencatatan dan pelaporan

E. WEWENANG
1. Melakukan tindakan medis sesuai standar operasional Prosedur Perawat Gigi

F. KUALIFIKASI
Mempunyai latar belakang pendididkan minimal D3 keperawatan Gigi
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKm/201 Nomor Revisi : 0 Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
PELAYANAN Tanggal Terbit :
POLIKLINIK GIGI
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI 1. Penegakan diagnose adalah hasil dari anamnesa, pemeriksaan ekstraoral dan intra
oral
2. Tindakan adalah kegiatan yang memerlukan penanganan bedah minor sederhana
seperti pencabutan dan penambalan serta pembersihan karang gigi.
TUJUAN Untuk memastikan pelaksanaan pelayanan Poliklinik Gigi dilakukan dengan efektif di
Puskesmas Babakan Kabupaten Cirebon
KEBIJAKAN 1. UU RI NO 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. SK MENTERI KESEHATAN RI NO : 296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
4. Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
5. Keputusan bersama MenKes dan Menteri Dalam
Negeri/No1013/MenKes/SKBU/2001 No.43 tahun 2001 (Askes)
PERSIAPAN ALAT & 1. Kartu Status Pasien
BAHAN 2. Informed Consent
3. Surat Keterangan Sakit
4. Blangko Resep Luar
5. Blangko Laboratorium
6. Surat Rujukan peserta JKN
7. Surat Rujukan luar pasien umum
PROSEDUR 1. Pasien datang menuju loket untuk melakukan pendaftaran dengan menunjukan Kartu
Berobat dan membayar retribusi karcis
2. Bagi pasien yang memiliki kartu JKN, pasien tidak melakukan pembayaran di kasir
dengan menunjukan kartu peserta
3. Bagi pasien baru, harus melakukan registrasi di Petugas Registrasi untuk
Mendapatkan Kartu Berobat
4. Petugas registrasi menyiapkan Kartu Status Pasien ke Poli Gigi
5. Perawat Gigi mengatur nomor panggilan pasien dan memanggil pasien sesuai nomor
urutnya
6. Apabila pasien yang di panggil ada, maka pasien dapat segera masuk ke ruang
periksa
7. Pasien di periksa oleh dokter gigi yaitu anamnesa, pemeriksaan tekanan darah,
pemeriksaan Intra Oral dan Ekstra Oral lalu di tentukan Diagnosenya
8. Dokter Gigi melakukan tindakan sesuai dengan hasil diagnose
9. Dalam kondisi tertentu, dimana pasien sedang mendapat gangguan kesehatan, pasien
dapat di konsul/di rujuk ke Poli Umum untuk lebih memastikan keadaan
penyakitnya dan diberikan Surat Konsul
10. Jika pada pemeriksaan ternyata pasiennya mengidap suatu penyakit sistemik maka
dokter gigi menyarankan untuk di obati terlebih dahulu
11. Dalam kondisi tertentu dan bila diperlukan, terhadap pasien dilakukan pemeriksaan
Laboratorium/Radiologi maka Dokter membuat Slip Pemeriksaan Laboratorium
yang dituju (baik Laboratorium sederhana, Laboratorium atau Radiologi di luar).
Apabila telah mendapat hasilnya, maka pasien di anjurkan untuk periksa kembali
oleh Dokter Gigi.
12. Sebelum melakukan tindakan, pasien harus mengisi form “Informed Consent”
sebagai bukti persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan. Bila pasien tidak
bersedia, perlu dilakukan konseling untuk menyadarkan pasien.
13. Dokter Gigi melakukan tindakan lanjutan pada pasien yang kembali lagi ke ruang
Poli Gigi, sesuai dengan diagnose dan tindakan yang sudah tertuang didalam
Instruksi Kerja serta memberi resep jika perlu
14. Pasien membayar tindakan di Poli Gigi dengan mendapat tanda bukti pembayaran
15. Apabila pasien tidak dapat di tangani di Puskesmas oleh Dokter Gigi maka Pasien
tersebut di rujuk ke Rumah Sakit dengan Surat rujukan (Surat rujukan luar)
16. Perawat gigi membuat surat rujukan ke Rumah Sakit dan ditanda tangani oleh
Dokter gigi
17. Semua tindakan mulai dari diagnose sampai perawatan dicatat di Buku status pasien,
dan ditanda tangani oleh dokter gigi
18. Setiap kunjungan Pasien ke Poli Gigi di catat di Buku Register
19. Setiap bulan petugas di Poli Gigi membuat laporan hasil kegiatan pelayanan dan di
serahkan ke bagian TU
20. Setiap minggu petugas di Poli Gigi menyerahkan bukti pembayaran tindakan
pelayanan Poli Gigi
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT 1. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007
2. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia 2002
3. Standar Nasional Rekam Medik Kedokteran Gigi 2004
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
Tanggal Terbit :
ANAMNESA
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Tanya jawab antara Petugas Medis dengan Pasien untuk mengetahui Keluhan Utama,
berapa lama, riwayat sistemik dan lain-lain sehingga didapatkan diagnose dan terapi
yang tepat.
TUJUAN Sebagai acuan untuk menentukan diagnose dan terapi
KEBIJAKAN 1. UU RI NO 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. SK MENTERI KESEHATAN RI NO : 296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
4. Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 1. Kaca Mulut
2. Sonde Halfmoon dan Sonde Lurus
3. Pingset
4. Ekscavator

Persiapan Bahan
1. Kapas Butir
2. Kapas Ulir
3. Chloretil
PROSEDUR 1. Pasien dipanggil masuk kedalam BP. Gigi dan didudukan dengan nyaman di kursi
gigi
2. Dilakukan anamnesa tentang keluhan utama, keluhan tambahan, berapa lama sakit,
riwayat sistemik (jantung, kencing manis, hipertensi, hipotensi), alergi pada obat
atau makanan, hamil atau tidaknya.
3. Pemeriksaan Intra Oral:
a. Gigi (karies, warna, posisi)
 Karies sudah mencapai email, dentin atau pulpa
 Sonde (+/-)
 Thermal (+/-)
 Perkusi (+/-)
 Tekanan (+/-)
 Adanya pembengkakan gusi (+/-)
b. Lidah (warna, kelainan yang ada, bentuk ukuran)
c. Mukosa pipi (Ulkus, lesi,radang)
d. Langit-langit keras (apakah ada kista, tumor, celah langit-langit)
e. Dasar mulut (apakah bengkak, kista, penyumbatan kelenjar ludah)
4. Pemeriksaan Ekstra Oral: Pipi, bibir, kelenjar limfe
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT 1. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007
2. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia 2002
3. Tata Cara Kerja PAKGM di Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
Tanggal Terbit :
ANASTESI LOKAL
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Suatu Prosedur yang dilakukan pada daerah yang akan dilakukan tindakan medis
menjadi baal atau tidak berasa sehingga ketika dilakukan tindakan medis pasien tidak
merasakan sakit.
TUJUAN Sebagai acuan prosedur anastesi
KEBIJAKAN 1. UU RI NO 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 1. Kaca Mulut
2. Sonde

Persiapan Bahan
1. Kapas
2. Betadine
3. Spuit 1cc/3cc
4. Chloretil
PROSEDUR Chloretil
 Disemprotkan pada gulungan kapas kecil, peras, diletakan pada bagian bukal/labial
dan lingual/palatal dari gigi yang akan dicabut. Setelah beberapa saat, baru gigi
tersebut dicabut.

Infiltrasi
 Jarum di insersikan sampai bevel mengenai ke alveolar pada daerah mucobucofold
gigi yang akan dicabut. Aspirasi, deposit 1ml. bagian lingual/palatal pada daerah
tertebal mucosa gingival deposit 0,5ml.

Blok Mandibular
 Pasien buka mulut, sejajar oklusal plane, dibagian oblik internal masukan jarum
suntik 2-2,5cm setelah kontak dengan alveolar. Aspirasi, deposit 1,5ml. kemudian
ditarik 1,5cm aspirasi, deposit 0,5ml, tarik keluar secara perlahan.
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT Anastesi Lokal edisi 3: Geoffiey L.Howe & F.lvor H. Whitehead tahun 1992
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
Tanggal Terbit :
ABSES GIGI
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Pengumpulan nanah yang telah menyebar dari sebuah gigi ke jaringan disekitarnya,
biasanya berasal dari suatu infeksi
TUJUAN Sebagai acuan penanganan diagnose dan terapi abses gigi
KEBIJAKAN 1. UU RI NO 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. SK MENTERI KESEHATAN RI NO : 296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 1. Kaca Mulut
2. Sonde Halfmoon dan Sonde Lurus
3. Pingset
4. Ekscavator
5. Probe Periodontal, probe nabers
6. Scaler
7. Semprit untuk irigasi
8. Mata bur

Persiapan Bahan
1. Kapas Butir
2. Kapas gulung
3. Betadine
4. Larutan Salin
PROSEDUR 1. Bila terjadi fluktuasi/abses selain dilakukan pembukaan kamar pulpa untuk drainase
dari saluran akar juga dilakukan insisi
2. Pasien di anjurkan berkumur dengan air hangat
3. Simtomatik: Paracetamol (bila diperlukan)
Dewasa : 500mg 3 x sehari
Anak-anak : 250mg 3 x sehari
4. Jika ada infeksi, dapat diberikan amoksilin selama 5 hari
Dewasa : 500mg 3 x sehari
Anak-anak : 250mg 3 x sehari
5. Bila sudah sembuh gigi harus dicabut atau dirujuk ke dokter spesialis konservasi
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT 1. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007
2. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia 2002
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
Tanggal Terbit :
GANGREN PULPA
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Kematian jaringan pulpa sebagian atau seluruhnya sebagai kelanjutan proses karies
TUJUAN Sebagai acuan penanganan diagnose dan terapi gangren pulpa
KEBIJAKAN 1. UU RI NO 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. SK MENTERI KESEHATAN RI NO : 296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
4. Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 1. Kaca Mulut
2. Sonde Halfmoon dan Sonde Lurus
3. Pingset
4. Ekscavator
5. Semprit untuk irgasi
6. Mata bur
7. Spatula semen
8. Plastic filling instrumen
9. Kaca pengaduk
10. Alat-alat tumpatan glassionomer

Persiapan Bahan
1. Kapas Butir
2. Kapas Ulir
3. Larutan salin
4. Aquadest
5. Cavit/Fletcher + liquid
6. Glasionomer
7. Eugenol/devitasol
8. CHKM/TKF
PROSEDUR 1. Gigi dibersihkan sampai dengan kamar pulpa menggunakan ekskavatot, mata bur
diselingin irigasi air salin, aquadest
2. Bila disertai periodontitis hanya diberi kapas dan antibiotik+analgetik
3. Kamar pulpa dimasukan kapas yang diberi CHKM/TKF secara bergiliran tutup
dengan Fletcher/cavit
4. Tidak ada keluhan kamar pulpa di isi dengan iodoform dan tumpatan tetap
5. Control 7 hari kemudian, bila masih terdapat keluhan sebaiknya dilakukan rontgen
dan rujukan ke Rumah Sakit untuk dilakukan Pulpectomi atau pencabutan
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT 1. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007
2. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia 2002
3. Tata Cara Kerja PAKGM di Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
Tanggal Terbit :
GINGIVITIS
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Inflamasi gingival marginal atau radang gusi
TUJUAN Sebagai acuan penanganan diagnose dan terapi gingivitis
KEBIJAKAN 1. UU RI NO 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. SK MENTERI KESEHATAN RI NO : 296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
4. Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 1. Kaca Mulut
2. Sonde Halfmoon dan Sonde Lurus
3. Pingset
4. Ekscavator
5. Probe Periodontal, probe Nabers
6. Scaler

Persiapan Bahan
1. Betadine

PROSEDUR 1. Pasien di anjurkan untuk memperbaiki kebersihan mulut dan berkumur dengan
iodium povidon selama 3 hari dan karang gigi harus di bersihkan
2. Bila perlu di beri antibiotik selama 5 hari
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT 1. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia 2002
2. Tata Cara Kerja PAKGM di Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
Tanggal Terbit :
PERIODONTITIS
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Peradangan jaringan periodontium yang lebih dalam yang merupakan lanjutan dari
peradangan gingival
TUJUAN Sebagai acuan penaganan diagnose dan terapi periodontitis
KEBIJAKAN 1. SK MENTERI KESEHATAN RI NO : 296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
2. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 1. Kaca Mulut
2. Sonde Halfmoon dan Sonde Lurus
3. Pingset
4. Ekscavator
5. Probe Periodontal, probe Nabers
6. Scaler
7. Semprit Untuk irigasi

Persiapan Bahan
1. Kapas butir
2. Kapas Gulung
3. Betadine
4. Larutan salin

PROSEDUR 1. Pasien di anjurkan untuk memperbaiki kebersihan mulut dan berkumur dengan
iodium povidon selama 3 hari dan karang gigi harus di bersihkan
2. Antibiotic terpilih amoksilin 500mg 3x1 selama 5 hari
3. Bila sudah amat goyang gigi harus di cabut
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT 1. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia 2002
2. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
Tanggal Terbit :
KARIES GIGI
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Karies gigi merupakan suatu penyakit infeksi pada jaringan karas gigi yang
mengakibatkan kerusakan struktur gigi dan bersifat kronik
TUJUAN Sebagai acuan penanganan diagnose dan terapi karies gigi
KEBIJAKAN 1. UU RI NO 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. SK MENTERI KESEHATAN RI NO : 296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
4. Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 1. Kaca Mulut
2. Sonde Halfmoon dan Sonde Lurus
3. Pingset
4. Ekscavator
5. Semprit untuk irgasi
6. Mata bur
7. Spatula semen
8. Plastic filling instrument
9. Kaca pengaduk
10. Alat-alat tumpatan glassionomer

Persiapan Bahan
1. Kapas Butir
2. Kapas Gulung
3. Larutan salin
4. Aquadest
5. Cavit/Fletcher + liquid
6. Glasionomer
7. Eugenol/devitaso
8. Calsidor
PROSEDUR Tergantung kedalaman karies (lubang gigi)
1. Jika karies terhenti sebelum mencapai dentin, email akan membaik dengan
sendirinya, bintik putih akan menghilang. Perlindungan dentin dengan mengulas
fluor
2. Jika dentin yang menutup pulpa sudah tipis, maka dapat dilakukan pulp capping
inderek dengan menggunakan Ca (OH)2
3. Jika karies telah mencapai dentin, maka bagian gigi yang rusak/membusuk harus
direparasi dan ditumpat dengan penumpatan yang tetap (glassionomer)
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT 1. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007
2. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia 2002
3. Tata Cara Kerja PAKGM di Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
PENUMPATAN Tanggal Terbit :
GLASIONOMER
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Tindakan yang dilakukan untuk mengembalikan bentuk gigi seperti semula dengan
tambalan glasionomer
TUJUAN 1. Untuk mengembalikan fungsi gigi
2. Untuk menghambat karies gigi menjadi lebih dalam dan luas
KEBIJAKAN 1. UU RI NO 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
3. Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 1. Kaca Mulut
2. Sonde Halfmoon dan Sonde Lurus
3. Pingset
4. Ekscavator
5. Semprit untuk irgasi
6. Mata bur
7. Spatula plastis
8. Plastic filling instrument
9. Kertas pengaduk
10. Alat-alat tumpatan glassionomer

Persiapan Bahan
1. Kapas Butir
2. Kapas Gulung
3. Larutan salin
4. Aquadest
5. Cavit/Fletcher + liquid
6. Glasionomer
7. Eugenol/devitaso
8. Varnish
PROSEDUR 1. Pembersihan cavitas dengan eskavator
2. Membersihkan kavitas dengan alat-alat bor
3. Dep gigi yang akan di tambal dengan kapas gulung
4. Pengeringan kavitas
5. Penumpatan dengan glasionomer
6. Recounturing permukaan tambalan
7. Pengeringan permukaan tambalan dengan kapas/chip blower
8. Pengolesan varnish dipermukaan tambalan
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT 1. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007
2. Tata Cara Kerja PAKGM di Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
Tanggal Terbit :
PULP CAPPING
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Perawatan pulpa dibatasi pada perawatan yang dilakukan untuk mempertahankan
vitalitas gigi yaitu pulp capping
TUJUAN Mempertahankan vitalitas pulpa agar tidak terjadi kerusakan lebih lanjut maupun
kematian jaringan pulpa.
KEBIJAKAN 1. UU RI NO 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. SK MENTERI KESEHATAN RI NO : 296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
4. Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 1. Kaca Mulut
2. Sonde Halfmoon dan Sonde Lurus
3. Pingset
4. Ekscavator
5. Semprit untuk irgasi
6. Mata bur
7. Spatula semen
8. Plastic filling instrument
9. Kertas pengaduk

Persiapan Bahan
1. Kapas Butir
2. Kapas Gulung
3. Larutan salin
4. Aquadest
5. Cavit/Fletcher + liquid
6. Eugenol/devitasol
PROSEDUR 1. Pembuangan jaringan karies yang nekrosis dengan preparasi kavitas dengan
diamond bur yang selalu di aliri air sesuai dengan kelas karies
2. Lakukan isolasi dengan meletakan cotton roll
3. Keringakan kavitas dengan three way syringe
4. Aplikasi pasta zinc oxide eugenol(indirect pulp capping) atau kalsium hidroksida
(direct pulp capping)
5. Aplikasi tumpatan sementara
6. Pasien diberi obat analgesic untuk menahan rasa sakit
7. Pasien di instruksikan untuk mengurangi penggunaan gigi tersebut
8. Pasien di instruksikan untuk kembali setelah 1 minggu
9. Uji vitalitas gigi tersebut pada pertemuan berikutnya, bila vitalitas terjaga berarti
perawatan berhasil
10. Mencatat hasil tindakan pada kartu status penderita
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT 1. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007
2. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia 2002
3. Tata Cara Kerja PAKGM di Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
Tanggal Terbit :
PULPITIS
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Peradangan pada pulpa gigi yang menimbulkan rasa nyeri, merupakan reaksi terhadap
toksin bakteri pada karies gigi
TUJUAN Sebagai acuan penanganan diagnose dan terapi pulpitis.
KEBIJAKAN 1. UU RI NO 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. SK MENTERI KESEHATAN RI NO : 296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
4. Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 1. Kaca Mulut
2. Sonde Halfmoon dan Sonde Lurus
3. Pingset
4. Ekscavator
5. Semprit untuk irgasi
6. Mata bur
7. Spatula semen
8. Plastic filling instrument
9. Kertas pengaduk

Persiapan Bahan
1. Kapas Butir
2. Kapas Gulung
3. Larutan salin
4. Aquadest
5. Cavit/Fletcher + liquid
6. Eugenol/devitasol
7. Glasionomer
8. CHKM/TKF
PROSEDUR 1. Gigi dibersihkan dengan eskavator dan semprit air, lalu di keringkan dengan kapas
kemudian oleskan catton pellet yang sudah diberi eugenol.
2. Pada dewasa muda dengan pulpitis ringan dilakukan pulpotomy
3. Atap pulpa dibuka, kamar pulpa di bersihkan dengan eskavator. Kemudian diletakan
kapas yang sudah ditetesi CHKM/TKF tutup dengan Fletcher/cavit
4. Lakukan tumpatan tetap bila sudah tidak ada keluhan. Bila ada keluhan, lakukan
retreatment ulang atau rujuk ke specialis konservasi.
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT 1. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007
2. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia 2002
3. Tata Cara Kerja PAKGM di Puskesmas
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
PELAKSANAAN Tanggal Terbit :
UKGS
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Membuat perencanaan program, pelaksanaan Kegiatan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah,
mengawasi, mengendalikan dan mengevaluasi hasil cakupan program UKGS di wilayah
kerja UPT Puskesmas Gebang
TUJUAN Untuk memastikan pelaksanaan Usaha Kesehatan Gigi di sekolah dapat berjalan dengan
efektif diwilayah UPT Puskesmas Babakan Kabupaten Cirebon
KEBIJAKAN Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & 1. Set pemeriksaan diagnostic
BAHAN 2. Peragaan model gigi dan sikat gigi
3. Alat peraga penyuluhan (famplet, poster)
PROSEDUR 1. Pengkoordinasian dengan pihak sekolah TK/RA dan SD/MI di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Babakan dan bekerjasama dengan petugas UKS.
2. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut untuk anak sekolah di wilayah kerja
Puskesmas Babakan
3. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut kelas selektif I, III dan V pada kegiatan
penjaringan kesehatan anak sekolah
4. Melakukan sikat gigi massal
5. Merujuk anak sekolah ke poli gigi UPT Puskesmas Babakan untuk dilakukan
tindakan atau ditemukan kasus kelainan gigi dan mulut yang harus ditindak lanjuti
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi, TK/RA dan SD/MI
DOKUMEN TERKAIT 1. Tata Cara Kerja PAKGM di Puskesmas
2. Standar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Puskesmas Perkotaan, Departemen
Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Jakarta 2002
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
PEMBERSIHAN Tanggal Terbit :
DENTAL UNIT (DU)
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Melaksanakan pemeliharaan alat-alat keperawatan dan alat-alat kedokteran dengan cara
membersihkan, mendesinfektan, menyeterilkan dan menyimpannya
TUJUAN Sebagai acuan perawatan dan pemeliharaan alat kesehatan
KEBIJAKAN Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & 1. Persiapan ruangan
BAHAN 2. Persiapan hygine pribadi
3. Persiapan alat dan bahan
 Alcohol
 Air sabun
 Air bersih
 Lap biasa
 Lap kering
 Kapas
 Sikat dan lap lantai
PROSEDUR 1. Dental Unit : bersihkan bagian luar dari debu dan kotoran lain dengan lap
2. Indicator pada dental unit (periksa lampu indicator)
3. Hand Piece: lepaskan hand piece kemudian lakukan pembersihan dengan sikat halus
dari kemungkinan debu gigi dan kotoran yang lainnya
4. Micromotor: pelumasan, lepaskan micromotor dan turbine
5. Turbine/air jet: semprotkan spray khusus pada bearing lalu berikan pelumasan
dengan oli khusus
6. Suction injector dan selang: matikan uni, lepaskan injector, keluarkan filter dengan
pinset, gunakan Vaseline pada setiap O-ring, kemudian bersihkan filter dengan
cairan khusus
7. Mangkok pembuangan/bowl: cuci mangkok dengan detergen atau bahan pembersih
lainnya
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT Tata cara kerja Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas 1995
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
PENGGUNAAN Tanggal Terbit :
DENTAL UNIT(DU)
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Melaksanakan pemeliharaan alat-alat keperawatan dan alat-alat kedokteran dengan cara
menggunakannya dengan baik dan benar
TUJUAN Sebagai acuan perawatan dan pemeliharaan alat kesehatan dengan baik
KEBIJAKAN Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 1. Dental Unit
2. Set alat diagnostic
3. Set alat penambalan
4. Set alat pencabutan dewasa /anak
5. Set alat scalling

Persiapan bahan
1. Bahan penambalan
2. Kapas ulir
3. Kapas gulung
4. Alcohol
5. Betadine
6. Fletcher
7. Eugeno/TKF/CHKM

PROSEDUR 1. Tutup penutup saluran pembuangan air kompresor dibagian bawah dengan rapat
2. Hubungkan kabel ke stop kontak (sumber arus listrik) sehingga tangki kompresor
akan terisi
3. Hubungkan kabel dental unit ke stop kontak sehingga siap untuk di gunakan
4. Persilahkan pasien duduk di dental unit, serasikan tinggi DU dengan sikut lengan
operator
5. Lampu DU nyalakan dan di arahkan ke instrument kaca mulut yang akan dimasukan
ke dalam mulut pasien
6. Jika ingin menggunakan air brush/water brush tinggal ambil perangkatnya dan tekan
tombol yang sesuai pilihan
7. Bila ingin menambal gigi, pergunakan contra angel high speed lalu gunakan mata
bur sesuai dengan besar kecilnya lubang karies
8. Bila pasien sudah selesai diperiksa semua, contra angel high speed dibersihkan
dengan kapas yang telah diberikan alcohol 70%. Lampu DU dimatikan kembali.
Kabel Du dilepaskan dari stop kontak
9. Kabel kompresor dilepaskan dari stop kontak, kemudian buka penutup pembuangan
kompresor sehingga udara yang berada didalam kompresor dapat keluar
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT Tata cara kerja Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas 1995
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
PEMBERSIHAN Tanggal Terbit :
KARANG GIGI
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Suatu tindakan Pembersihan kotoran gigi yang menempel pada gusi dan atau pada
permukaan gigi
TUJUAN Terciptanya oral hygiene yang baik
KEBIJAKAN 1. UU RI NO 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. SK MENTERI KESEHATAN RI NO : 296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
4. Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 1. Kaca Mulut
2. Sonde Halfmoon dan Sonde Lurus
3. Pingset
4. Ekscavator
5. Probe Periodontal, probe nabers
6. Scaler
7. Semprit untuk irigasi
8. Brush

Persiapan Bahan
1. Betadine
2. Larutan Salin
3. Pumice
PROSEDUR 1. Oleskan betadine keseluruh permukaan gigi yang akan dibersihkan
2. Karang gigi yang menempel pada permukaan gigi dibersihkan, baik yang supra
gingival(diatas gusi) maupun yang sub gingival (di dalam gusi)
3. Diselingi dengan irigasi larutan salin
4. Poles dengan pumice + brush
5. Oleskan betadine pada daerah yang sudah dibersihkan
6. Komunikasi therapetik pada pasien tentang cara dan waktu yang baik dan tepat
untuk menyikat gigi, menjaga kebersihan gigi dan mulut, menjaga makanan dan
minuman yang dapat menimbulkan stain/karang gigi
7. Pasien dianjurkan kontrol kembali setah 3-6 bulan kemudian
8. Bila perlu diberikan obat antibiotic, analgetik dan vitamin
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT 1. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia 2002
2. Tata cara kerja Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas 1995
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
PENCABUTAN GIGI Tanggal Terbit :
SULUNG
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Suatu tindakan mengeluarkan/ekstraksi gigi dari socketnya tanpa rasa sakit, higenis dan
aman
TUJUAN Untuk menghilangkan gigi rusak yang tidak dapat di tambal kembali, goyang, sudah
tumbuh gigi pengganti sehingga susunan gigi geliginya bagus, tidak sakit dan dapat
berfungsi dengan normal
KEBIJAKAN 1. UU RI NO 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. SK MENTERI KESEHATAN RI NO : 296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
3. Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 1. Kaca Mulut
2. Pingset
3. Alat-alat pencabutan: tang dan bein
4. Spuit 1cc

Persiapan Bahan
1. Kapas
2. Betadine
3. Spuit 1cc
4. Chloretil
5. Tampon
PROSEDUR 1. Gigi yang akan dicabut tidak mengalami infeksi, tidak ada kelainan sistemik
2. Bila ada kelainan sistemik, di konsultasikan ke dokter umum di tunjang dengan
pemeriksaan lab
3. Daerah yang akan dicabut harus steril
4. Gigi sulung yang goyang 3-4’ bagian bukal/labial dan lingual/palatal di letakan
kapas yang sudah diberikan chloretil, paruh tang di masukan diatas cement enamel
junction(CEJ). Gerakan pencabuatan rotasi dan luksasi
5. Gigi sulung yang tidak goyang terlebih dahulu di beri anastesi local gel
(topical+injection) bagian bukal/labial dimasukan 1½ml, palatal/lingual 1ml. setelah
gigi baal baru dilakukan pencabutan
6. Periksa kelengkapan gigi dan soket
7. Kompresi socket gigi
8. Kemudian berikan tampon yang sudah di berikan betadine untuk digigit
9. Berikan komunikasi therapeutic (gigit tampon selama ½jam, jangan banyak kumur-
kumur, minum air dingin, jangan di hisap-hisap dan hindari makan makanan yang
panas dan pedas)
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT 1. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia 2002
2. Tata cara kerja Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas 1995
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
PERSISTENSI GIGI Tanggal Terbit :
SULUNG
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Gigi sulung belum tanggal, gigi tetap sudah erupsi
TUJUAN Sebagai acuan penanganan diagnose dan terapi persistensi gigi sulung
KEBIJAKAN 1. UU RI NO 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. SK MENTERI KESEHATAN RI NO : 296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
4. Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 1. Kaca Mulut
2. Pingset
3. Alat-alat pencabutan: tang dan bein
4. Spuit 1cc

Persiapan Bahan
6. Kapas
7. Betadine
8. Spuit 1cc
9. Chloretil
10. Tampon
PROSEDUR 1. Gigi yang akan dicabut tidak mengalami infeksi, tidak ada kelainan sistemik
2. Daerah yang akan dicabut harus steril
3. Gigi sulung yang goyang 3-4’ bagian bukal/labial dan lingual/palatal di letakan
kapas yang sudah diberikan chloretil, paruh tang di masukan diatas cement enamel
junction(CEJ). Gerakan pencabuatan rotasi dan luksasi
4. Gigi sulung yang tidak goyang terlebih dahulu di beri anastesi local gel
(topical+injection) bagian bukal/labial dimasukan 1½ml, palatal/lingual 1ml. setelah
gigi baal baru dilakukan pencabutan
5. Periksa kelengkapan gigi dan soket
6. Kompresi socket gigi
7. Kemudian berikan tampon yang sudah di berikan betadine untuk digigit
8. Berikan komunikasi therapeutic (gigit tampon selama ½jam, jangan banyak kumur-
kumur, minum air dingin, jangan di hisap-hisap dan hindari makan makanan yang
panas dan pedas)
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT 1. Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia 2002
2. Tata cara kerja Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas 1995
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
PENCABUTAN GIGI Tanggal Terbit :
TETAP
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Suatu tindakan mengeluarkan/ekstraksi gigi dari socketnya tanpa rasa sakit, higenis dan
aman
TUJUAN Untuk menghilangkan gigi rusak yang tidak dapat di tambal lagi, goyang sehingga
susunan gigi geliginya bagus, tidak sakit dan dapat berfungsi dengan normal
KEBIJAKAN 1. UU RI NO 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. SK MENTERI KESEHATAN RI NO : 296/MENKES/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
3. SKEP/021/PB PDGI/VII/1999 : Tentang Pembentukan Tim Standar Profesi
Kedokteran Gigi Indonesia
PERSIAPAN ALAT & Persiapan Alat
BAHAN 5. Kaca Mulut
6. Pingset
7. Alat-alat pencabutan: tang dan bein
8. Spuit 1cc/3cc

Persiapan Bahan
1. Kapas
2. Betadine
3. Spuit 1cc/3cc
4. Chloretil
5. Tampon
PROSEDUR 1. Pasien dalam keadaan baik (tekanan darah normal, tidak ada riwayat penyakit
sistemik, wanita tidak dalam keadaan hamil/haid.
2. Gigi yang akan dicabut tidak mengalami infeksi, tidak ada kelainan sistemik
3. Bila ada kelainan sistemik, di konsultasikan ke dokter umum di tunjang dengan
pemeriksaan lab
4. Daerah yang akan dicabut harus steril
5. Anastesi lokal
6. Buka perlekatan gingival pada gigi yang akan dicabut menggunakan bein + diungkit
sedikit untuk menggoyangkan gigi yang akan dicabut
7. Gunakan tang sesuai dengan gigi yang akan dicabut. Paruh tang di masukan diatas
cement enamel junction (CEJ) gerakan pencabutan rotasi dan luksasi
8. Periksa kelengkapan gigi dan soket
9. Kompresi socket gigi
10. Kemudian berikan tampon yang sudah di berikan betadine untuk digigit
11. Berikan komunikasi therapeutic (gigit tampon selama ½jam, jangan banyak kumur-
kumur, minum air dingin, jangan di hisap-hisap dan hindari makan makanan yang
panas)
12. Bila perlu pemberian obat: antibiotic dan analgetik
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT Standar Pelayanan Medis Kedokteran Gigi Indonesia 2002
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
STERILISATOR Tanggal Terbit :
BASAH
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Melaksanakan pemeliharaan alat-alat keperawatan dan alat-alat kedokteran dengan cara
membersihkan, mendesinfektan, menyeterilkan dan menyimpannya
TUJUAN Sebagai acuan perawatan dan pemeliharaan alat kesehatan serta sterilisasi
KEBIJAKAN Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & 1. Alat kotor
BAHAN 2. Larutan disinfektan
3. Baskom tempat alat direndam
4. Air mengalir

PROSEDUR 1. Membersihkan alat dari kotoran yang melekat dibawah air mengalir dengan sabun
2. Masukan alat yang sudah bersih kedalam baskom yang berisi larutan clorin 5,25%
30ml/2L air (3 tutup botol clorin) selama 5-10 menit
3. Alat dibilas dengan air kran yang mengalir kemudian keringkan

UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi


DOKUMEN TERKAIT 1. Tata cara kerja Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas 1995
2. Buku ajar praktis Bedah mulut penerbit EGC 1996
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No.48 Telp 662484
Kec. Babakan Kab. Cirebon Kode Pos 45191
Nomor Dokumen: SPO /Yanfar/PKM/201 Nomor Revisi : Halaman:
Ditetapkan,
STANDAR PROSEDUR (Penanggung Jawab)
OPERASIONAL
Tanggal Terbit :
STERILISATOR
Hj. Kurnia Sukma,SKM,M.MKes
NIP. 19600124 198309 2 001
DEFINISI Melaksanakan pemeliharaan alat-alat keperawatan dan alat-alat kedokteran dengan cara
membersihkan, mendesinfektan, menyeterilkan dan menyimpannya
TUJUAN Sebagai acuan perawatan dan pemeliharaan alat kesehatan serta sterilisasi
KEBIJAKAN Kepmenkes 284 tahun 2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
PERSIAPAN ALAT & 1. Alat-alat logam
BAHAN 2. Sterilisator
3. Kain pembungkus bila perlu

PROSEDUR 1. Masukan alat yang akan di sterilkan (baik untuk ozon ataupun sterilisasi) kemudian
tutup pintu dan mulai proses
2. Sambungkan kabel sterilisator ke stpokontak
3. Tekan tombol power untuk kondisi stand bay dan lampu indicator akan menyala
4. Tekan tombol steril untuk mengoperasikan ruang steril (ruang bagian bawah) akan
berhenti secara otomatis manakala suhu dalam ruangan telah mencapai suhu max.
170o C.
5. Tekan tombol ozon untuk mengoperasikan ruangan ozon (ruang bagian atas) proses
akan berhenti ± 30-40 menit (untuk mendapatkan proses yang maksimal maka di
anjurkan JANGAN
UNIT TERKAIT Poliklinik Gigi
DOKUMEN TERKAIT 3. Tata cara kerja Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas 1995
4. Buku ajar praktis Bedah mulut penerbit EGC 1996

Anda mungkin juga menyukai