PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Unsur Utama Menyusun ―

1 12 12 Persiapan 100 12 Bulan 0.6 2000 Persiapan
rencana kerja (AK 0,001/1 laporan

2 Mempersiapkan pasien secara sederhana (AK (0,003/10 pasien) 0.6 2000 Persiapan 100 12 Bulan ― 1 2000 Persiapan

Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan sampel di laboratorium ―

3 1.15 2300 Peraiapan 100 12 Bulan 2.098 2098 Peraiapan
(AK:0,005/10 persiapan)
4 Pengambilan spesimen dengan tindakan secara sederhana (AK:0,001/1 persiapan ) 2.178 2178 Sampel 100 12 Bulan ― 0.770 2569 Sampel

5 Menerima spesimen (AK 0.003/10 sampel ) 0.77 2569 Sampel 100 12 Bulan ― 1.4 2000 Sampel

6 Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/sampel (AK0,007) setiap 10 sampel 1.61 2300 Periapan 100 12 Bulan ― 1.3 2569 Periapan

Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen secara sederhana ―

7 1.15 2300 Persiapan 100 12 Bulan 0.273 390 Persiapan
(AK:0,005/10 persiapan)

8 Membuat sediaan (AK0.007/10 sediaan ) 0.273 390 sediaan 100 12 Bulan ― 0.504 720 Pewarnaan

9 Mewarnai sediaan (AK:0,007/10 pewarrnaan) 0.483 690 pewarnaan 100 12 Bulan ― 2.055 2569 Sediaan

10 Menilai hasil pembuatan sediaan (AK0,008)setiap 10 sediaan 2.055 2569 sediaan 100 12 Bulan ― 0.77 2569 Sampel
11 Mempersiapkan spesimen secara sederhana (AK: 0,003/10 sampel) 0.69 2300 sampel 100 12 Bulan ― 1.0276 2569 Persiapan

12 Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen secara sederhana (AK:0,004/10 sampel) 1 2569 persiapan 100 12 Bulan ― 1 420 Sediaan

13 Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopik (AK 0,003 /1 sediaan) 2.07 690 sediaan 100 12 Bulan ― 0.513 2569 Pemeriksaan
14 Melakukan pencatatan hasil pemriksaan umum (AK:0.002/10 pemeriksaan) 0.513 2569 pemeriksaan 100 12 Bulan ― 0.024 12 Laporan
15 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum (AK:0,002/1 laporan) 0.024 12 Laporan 100 12 Bulan ― 0.01 1 Laporan
16 Membuat laporan hasil pemeriksaan khusus (AK:0,001/1 laporan) 0.001 1 laporan 100 12 Bulan ― 0.513 2569 Pemeriksaan
17 membuat kesimpulan hasil pemeriksaan laboratorium (AK 0,002/1 laporan) 5.138 2569 Laporan 100 12 Bulan ― 5.138 2569 Laporan
18 Mensahkan hasil pemeriksaan laboratorium (AK 0,002/ 1 laporan 5 12 Laporan 100 12 Bulan ― 0 12 Laporan

Nilai Capaian SKP

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas
10 11 12 13 14

90.00 12 Bulan ― 16832.67 4208.17 1 4208.166667 0 #VALUE! 16666.6667 90

80.00 12 Bulan ― 256.00 64.00 1 64 0 #VALUE! 100 80

80.00 12 Bulan ― 247.22 61.80 1 61.80434783 0 #VALUE! 91.2173913 80

80.00 12 Bulan ― 273.95 68.49 1 68.48806244 0 #VALUE! 117.95225 80

80.00 12 Bulan ― 233.85 58.46 1 58.462826 0 #VALUE! 77.851304 80

80.00 12 Bulan ― 267.70 66.92 1 66.92391304 0 #VALUE! 111.695652 80

80.00 12 Bulan ― 172.96 43.24 1 43.23913043 0 #VALUE! 16.9565217 80

80.00 12 Bulan ― 340.62 85.15 1 85.15384615 0 #VALUE! 184.615385 80

80.00 12 Bulan ― 528.32 132.08 1 132.0797101 0 #VALUE! 372.318841 80

80.00 12 Bulan ― 256.00 64.00 1 64 0 #VALUE! 100 80
80.00 12 Bulan ― 267.70 66.92 1 66.92391304 0 #VALUE! 111.695652 80
80.00 12 Bulan ― 172.35 1 0 0 #VALUE! 16.3487738 80
80.00 12 Bulan ― 0.00 0
80.00 12 Bulan ― 0.00
80.00 12 Bulan ― 0.00 (1.76*G8-N8)/G8)*100)
80.00 12 Bulan ― 0.00 (1.76*I8-P8)/I8)*100)
80.00 12 Bulan ― 0.00
80.00 12 Bulan ― 0.00
409.94 12
…….., 31 Desember 20….. 0.09 100 12
Pejabat Penilai,

Dr.ATIH ANDRIYANTIE .F
19782042007012000
waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 16832.6667

#VALUE! #VALUE! 16832.66667 16832.67

76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 247.2173913 0.0000 #VALUE! 247.217391 247.2174

76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 273.9522498 0.0000 #VALUE! 273.95225 273.9522

76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 0.0000 #VALUE! 233.851304 233.8513

233.851304

76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 267.695652

#VALUE! #VALUE! 267.6956522 267.6957

76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 172.956522

#VALUE! #VALUE! 172.9565217 172.9565
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 340.6153846 0 #VALUE! 340.615385 340.6154

76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 528.3188406 0 #VALUE! 528.318841 528.3188

76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0 #VALUE! 256 256
76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 267.6956522 0 #VALUE! 267.695652 267.6957

76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 172.3487738 0 #VALUE! 172.348774 172.3488

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
16832.6667

256

247.217391

273.95225

233.851304

267.695652

172.956522

340.615385

528.318841
256
267.695652

172.348774
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr.ATIH ANDRIYANTIE .F 1 Nama NURHAYATI MASAING
2 NIP 19782042007012000 2 NIP 196501011986032000
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/III D
4 Jabatan Kepala Puskesmas Babakan 4 Jabatan Pranata laboratorium /Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Babakan 5 Unit Kerja Puskesmas Babakan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama Mempersiapkan

1 0.003 0.6 2000 Persiapan 100 12
pasien secara sederhana (AK: 0,003/10 pasien)
Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk pengambilan sampel di
2 0.005 1 2000 Persiapan 100 12
laboratorium (AK:0,005/10 persiapan)
Pengambilan spesimen dengan tindakan secara sederhana (AK:0,001/1
3 0.001 2.098 2098 Peraiapan 100 12
persiapan )

4 Menerima spesimen (AK 0.003/10 sampel ) 0.003 0.770 2569 Sampel 100 12

Mempersiapkan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/sampel (AK0,007)

5 0.007 1.4 2000 Sampel 100 12
setiap 10 sampel
Mempersiapkan bahan penunjang untuk pemeriksaan spesimen secara
6 0.005 1.3 2569 Periapan 100 12
sederhana (AK:0,005/10 persiapan)
7 Membuat sediaan (AK0.007/10 sediaan ) 0.007 0.273 390 Persiapan 100 12
8 Mewarnai sediaan (AK:0,007/10 pewarrnaan) 0.007 0.504 720 Pewarnaan 100 12
9 Menilai hasil pembuatan sediaan (AK0,008)setiap 10 sediaan 0.008 2.055 2569 Sediaan 100 12

10 Mempersiapkan spesimen secara sederhana (AK: 0,003/10 sampel) 0.003 0.77 2569 Sampel 100 12
Melakukan penanganan dan pengolahan spesimen secara sederhana
11 1.0276 2569 Persiapan 100 12
(AK:0,004/10 sampel) 0.004
Melakukan pemeriksaan sediaan sederhana secara mikroskopik (AK 0003
12 0.003 1 420 Sediaan 100 12
setiap 1 sediaan)
13 Melakukan pencatatan hasil pemriksaan umum (AK:0.002/10 pemeriksaan) 0.002 0.513 2569 Pemeriksaan 100 12
14 Membuat laporan hasil pemeriksaan umum (AK:0,002/1 laporan) 0.002 0.024 12 Laporan 100 12
15 Membuat laporan hasil pemeriksaan khusus (AK:0,001/1 laporan) 0.001 0.01 1 Laporan 100 12

16 Melakukan pencacatan hasil pemeriksaan (AK 0,002 setiap 10 pemeriksaan) 0.002 0.513 2569 Pemeriksaan 100 12

17 membuat kesimpulan hasil pemeriksaan laboratorium (AK 0,002i1 laporan) 0.002 5.138 2569 Laporan 100 12

18 Mensahkan hasil pemeriksaan laboratorium (AK 0,002/ 1 laporan 0.002 5.138 2569 Laporan 100 12
Unsur Penunjang Membuat
19 0 12 Laporan 100 12
Lap Penerimaan Harian dan Penyetoran

20 Penunjang Tugas Pranata Laboratorium Kesehatan 0 12 Laporan 100 12

21 Menjadi Peserta Seminar ilmiah yanag diadakan organisasi profesi 10000 1 1 Sertifikat 100 1

22 Membuat laporan perincian obyek penerimaan 0 12 Laporan 100 12

Tugas Tambahan 1. Program Malaria
23
2.Tim PCT HIV AIDS/IMS 0 0 0 0

Jumlah Angka Kredit 25.394

Pejabat Penilai Cirebon, 02 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr.ATIH ANDRIYANTIE .F NURHAYATI MASAING

 19782042007012000 196501011986032000

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
409.94 x 60% 245.96

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

245.96

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a NURHAYATI MASAING

b. N I P 196501011986032000
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/III D

d. Jabatan/Pekerjaan Pranata laboratorium /Penyelia

e. Unit Organisasi Puskesmas Babakan

Dr.ATIH ANDRIYANTIE .F
19782042007012000 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Dr.ATIH ANDRIYANTIE .F
10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19782042007012000

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/III D

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Babakan

NURHAYATI MASAING
196501011986032000 e. Unit Organisasi Puskesmas Babakan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi