PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEWONI
Jl. Parangtritis Km. 7 Bantul Telp/Fax 0274-445550, 4538906 Kode pos 55186
Website:http://puskesmas.bantulkab.go.id/sewon1Email : pusk.sewon1@bantulkab.go.id

LEMBAR MASUK DAN MASUK

PETUNJUK : Berilah tanda lingkar O pada pengisian pilihan

Identitas Pasien
Nama : No. Rekam
Alamat : Medis
TTL : / / (HH/BB/TTTTT) Pendidikan : 1. SD 2. SMP
3. SMA 4. Akademik
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 5. Universitas 6. Tidak Sekolah
No. Tlp :
Status : 1. Nikah 2. Duda Pekerjaan: 1. ABRI 2. PNS
3. Janda 4. Belum Nikah 3. SWASTA 4. TANI
Agama : 1. Islam 2. Hindu 3. Kristen 5. BURUH 6. TIDAK KERJA
4. Budha 5. Khatolik 6. ............ 7. PLJR/MHS 8. LAINNYA
Penanggung Jawab KLINIK
Nama : 1. UMUM 2. KANDUNGAN

Hubungan : Bangsal : .....................................................

No.Tlp : Tgl Tgl Bulan Tahun Pukul
Alamat : Masuk

Cara Pembayaran : 1. Umum 2. BPJS Mandiri Keluar

Kasus Polisi : 1. YA
3. BPJS/JAMKESMAS/JAMKESOS 2. TIDAK
No. Jaminan :
Diagnosis Masuk Kode :
Dokter Poliklinik/UGD :
Diagnosis Keluar Kode :
Dokter Yang Merawat :
Tindakan Yang Dilakukan : Kode :

Catatan Khusus :

Keadaan Waktu Keluar : Cara Keluar :

1. Sembuh 4. Meninggal < 48jam 1. Atas Persetujuan Dokter
2. Belum sembuh 5. Meninggal > 48jam 2. Atas Permintaan Sendiri
3. Perbaikan 6. Lain-lainnya............ 3. Rujuk Ke Rumah Sakit Lain
4. Lari/Kabur
5. Lain-lain..........
DOKTER YANG MERAWAT TTD DOKTER