PANDUAN RUJUKAN PUSKESMAS SIBULUE

KECAMATAN SIBULUE
KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BONE
TAHUN 2017

1
 DAFTAR ISI
I. Pendahuluan.............................................................................................................................3
II. Dasar Hukum............................................................................................................................5
III. TUJUAN...............................................................................................................................5
A. Tujuan Umum.......................................................................................................................5
B. Tujuan Khusus......................................................................................................................5
IV. ANALISA SITUASI............................................................................................................5
BAB I GAMBARAN UMUM SISTEM RUJUKAN DI PUSKESMAS........................................7
BAB II PROSEDUR RUJUKAN....................................................................................................8
A. PROSEDUR DI PUSKESMAS............................................................................................9
1. Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke Rumah Sakit..................................................9
2. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien........................................................10
3. Prosedur Pengelolaan pasien di ambulans............................................................................10
4. Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit:...............................10
5. Prosedur Rujukan Gawat Darurat untuk kasus KIA...........................................................11
6. Prosedur Rujukan Khusus untuk Pasien dengan kondisi sakit menetap...........................13
7. Prosedur rujukan horizontal (Puskesmas ke Puskesmas)...................................................14
8. Prosedur Merujuk Spesimen..................................................................................................14
9. Prosedur Menerima Rujukan Spesimen................................................................................14
B. PROSEDUR DI RUMAH SAKIT......................................................................................15
1. Prosedur Operasional rujukan balik ke Puskesmas (Rawat Inap).....................................15
2. Prosedur Operasional rujukan lintas batas...........................................................................16
3. Prosedur Menerima Rujukan Spesimen................................................................................16
BAB III MONITORING DAN EVALUASI RUJUKAN PUSKESMAS....................................17
BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN RUJUKAN PUSKESMAS................................19
1. Pencatatan..............................................................................................................................19
2. Pelaporan................................................................................................................................19
BAB V PENUTUP........................................................................................................................21
Lampiran Form Rujukan Puskesmas.............................................................................................22

2
I. Pendahuluan

Sistem rujukan merupakan suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang
memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas masalah
yang timbul, baik secara vertikal maupun horizontal ke fasilitas pelayanan yang lebih
kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh wilayah administrasi. Diharapkan
dengan adanya sistem rujukan pasien dapat pertolongan pada fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih mampu sehingga jiwanya dapat terselamatkan, selain itu dengan adanya sistem
rujukan, diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu

Sistem rujukan di Indonesia dibedakan atas 2 jenis yaitu rujukan medis dan rujukan
kesehatan. Rujukan medis adalah upaya rujukan kesehatan yang dapat bersifat vertikal,
horizontal atau timbal balik yang terutama berkaitan dengan upaya penyembuhan dan
rehabilitasi serta upaya yang bertujuan mendukungnya. Rujukan kesehatan adalah rujukan
upaya kesehatan yang bersifat vertikal dan horisontal yang terutama berkaitan dengan upaya
peningkatan dan pencegahan serta upaya yang mendukungnya.

Sistem rujukan medis di Kabupaten Bone mencakup 3 (tiga) aspek pelayanan medis yaitu
rujukan pasien, rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainnya dan rujukan pengetahuan.
Sistem rujukan di puskesmas dapat dilaksanakan secara horisontal, vertikal atau kedua-
duanya dari tingkat bawah ke tingkat yang lebih tinggi. Pelayanan kesehatan telah tersedia
pada semua tingkatan mulai dari tingkat dasar seperti klinik pratama / klinik utama,
puskesmas pembantu, puskesmas dan dokter praktek swasta / bidan praktek swasta sampai
ke tingkat yang lebih tinggi seperti rumah sakit. Apabila klinik pratama / klinik utama,
puskesmas Kelurahan, puskesmas, atau dokter praktek swasta/bidan praktek swasta
menerima atau merawat kasus gawat darurat atau non gawat darurat (penyakit kronis) dan
tidak berwenang atau tidak mampu memberikan penanganan medis tertentu atau pelayanan
kesehatan penunjang, maka harus merujuk pasien tersebut kepada fasilitas kesehatan yang
lebih mampu, misalnya rumah sakit pemerintah/swasta atau fasilitas kesehatan terdekat dan
merupakan faskes rujukan.

Pada tanggal satu Januari 2014 Sistem Jaminan Sosial Nasional mulai diberlakukan, dan
ditargetkan pada tahun 2019 seluruh penduduk sudah menjadi peserta SJSN, tentunya hal ini
menjadi tantangan tersendiri bagi dokter dimana dengan diberlakukannya SJSN akan
membuat dokter yang memberikan layanan primer (termasuk dokter yang bekerja di
Puskesmas) akan betugas sebagai “gatekeeper” dimana dari sisi layanan tingkat lanjut ( RS )
juga akan memberikan manfaat berupa:
a. meningkatkan efisiensi layanan kesehatan
b. meningkatkan mutu layanan kesehatan
c. memperbaiki akses layanan kesehatan di tingkat lanjut

gatekeeper dapat terlaksana secara efektif apabila memiliki sistem rujukan yang baik, yaitu
yang terdiri dari komponen sistem rujukan berupa: Manual rujukan (rencana detail kegiatan
rujukan); sistem monitoring dan evaluasi (melalui audit) dan dokter pemberi layanan primer
yang kompeten dan berkualitas.

3
Saat ini penerapan sistem rujukan puskesmas di Kabupaten Bone belum berjalan secara
optimal di semua tingkat fasilitas kesehatan, hal ini dibuktikan dengan masih ditemukannya
morbiditas yang memerlukan rujukan dan rujukan balik namun tidak dapat terlayani secara
memadai, antara lain:  belum maksimalnya
1)  Petunjuk teknis yang terpadu bagi petugas kesehatan yang ada di lapangan,
2)  Upaya konseling terhadap pasien atau keluarga pasien oleh petugas kesehatan,
3)  Sebagian sarana dan prasarana rujukan
4) Fasilitas pelayanan kesehatan yang menangani pasien rujukan tidak sesuai dengan
kelasnya
5) Ada perbedaan kebijakan penjamin jaminan kesehatan.   

Beberapa permasalahan yang di temukan dalam pelaksanaan rujukan pasien, antara lain : 
1) Rujukan diwakilkan/pasien tidak datang
2) Sistem Rujukan Balik tidak berjalan
3) Sistem rujukan online (SPGDT 119) belum berjalan baik, sehingga puskesmas merasa
kesulitan untuk merujuk dan RS selalu penuh sehingga petugas puskesmas yang mencari
RS lain mengakibatkan terlambatnya penanganan terhadap pasien
4) Masih ditemukannya penerima pertama pasien kegawatdaruratan sebagian tenaga medis
belum terlatih
5) Tenaga kesehatan yang sudah terlatih dimutasi ke fasilitas pelayanan kesehatan lain atau
bagian lain.
6) Pelaksanaan rujukan balik belum dimanfaatkan secara maksimal oleh petugas rumah
sakit dan puskesmas/jajarannya.
7) Puskemas merasa kesulitan untuk merujuk karena terkadang RS penuh sehingga petugas
Puskesmas harus mencari rumah sakit lain.
8) Koordinasi antara RS, PKM masih kurang
9) Masih tingginya biaya transportasi dan terkadang terlambat dalam penanganan karena
lama sampai ke RS (adanya target maksimal sebesar 15% pemberian Rujukan (aturan
BPJS) dari puskesmas ke RS dan Pasien pasca rawat inap tidak perlu surat rujukan saat
control pertama
10))Pasien yang langsung dirawat di RS datang meminta rujukan. Karna sudah lebih dari 1
bulan
11)Alat transportasi/ambulance belum sesuai standar di puskesmas
12)Pasien tidak datang pada saat meminta rujukan
13) Ketidak seragaman fasilitas pemeriksaan penunjang yang ada di Puskesmas
14)pasien yang datang tidak sesuai dengan wilayah
15)alur rujukan tetap berjenjang dalam segala situasi dan kondisi

Dari beberapa masalah tersebut di atas, maka perlu disusun suatu pedoman atau petunjuk
teknis yang mengatur tentang sistem rujukan puskesmas di  Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta. Yang nantinya diharapkan bisa dijadikan acuan bagi semua petugas di fasilitas
pelayanan kesehatan yang ada.

4
II. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1984 tentang, Wabah Penyakit

Menular
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang, Pratik Kedokteran
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang, Kesehatan
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang, Rumah Sakit
5. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang, Penanggulangan Wabah Penyakit
Menular
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 658/Menkes/Per/VIII/2009
tentang, Jejaring Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging dan Re-
Emerging
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411/Menkes/Per/III/2010
tentang, Laboratorium Klinik
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09/2014 tentang, Klinik

III. TUJUAN

A. Tujuan Umum
Tersedianya Pedoman Prosedur Rujukan di Puskesmas sesuai standar di semua fasilitas
pelayanan kesehatan di Kabupaten Bone.

B. Tujuan Khusus
a. Dapat terlaksananya prosedur operasional pra rujukan dan rujukan pasien,
b. Dapat terlaksananya prosedur operasional memberi rujukan balik pasien,
c. Dapat terlaksananya prosedur operasional menerima rujukan balik pasien.
d. Dapat terlaksananya prosedur operasional rujukan lintas batas
e. Dapat terlaksananya prosedur operasional pengelolaan pasien di ambulance yang
sesuai standar
f. Dapat terlaksananya Prosedur Merujuk dan Menerima Rujukan Spesimen

IV. ANALISA SITUASI

1. Praktek Swasta, Klinik Pratama, Klinik Utama, Puskesmas Kelurahan, Puskesmas
Kecamatan
Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan puskesmas yang ada di Kabupaten Bone tahun 2014
adalah berjumlah Puskesmas. Terdiri dari 38 puskesmas Kelurahan dan Puskesmas
Kecamatan.
2. Rumah Sakit
Jumlah rumah sakit pemerintah / swasta di Kabupaten Bone Tahun 2014 adalah rumah
sakit dengan sebarani rumah sakit sebagai berikut :
Tabel 1 Sebaran RS berdasarkan penyelenggara dan kelas di Kabupaten Bone

5
 Belum
No Penyelenggara A B C D ditetapka Total
n
1 Kemkes 0 0 0 0 0 0
2 Kementrian lain 0 0 0 0 0 0
3 Pemprov 0 0 0 0 0 0
4 Pemkab 0 0 0 0 0 0
5 Pemkot 0 0 0 0 0 0
6 Polri 0 0 0 0 0 0
7 TNI 0 0 0 0 0 0
8 Swasta non profit 0 0 0 0 0 0
9 BUMN 0 0 0 0 0 0
10 Swasta 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0

Sumber: Profil Dinas Kesehatan Provinsi DKI tahun 2012

3. Dinas Kesehatan Kab/Kota

Wilayah Administratif Kabupaten Bone terdiri dari 1 (satu) Kabupaten (Kepulauan

Seribu), 5 (lima) kota, dari 44 kecamatan dan 301 kelurahan dengan luas wilayah 664,01
Km2. Setiap Kabupaten/Kota memiliki kepala suku dinas. Suku Dinas Kesehatan
melaksanakan fungsi Binwasdal dalam pelaksanaan sistem rujukan.

4. Dinas Kesehatan Provinsi

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone berwenang mengatur penyelenggaraan dan

koordinasi, pengawasan atas pelaksanaan sistem rujukan kesehatan di Kabupaten Bone
serta memberikan advokasi sistem rujukan dari BPJS sebelum ke Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone membuat regulasi sistem rujukan dimaksud
dan melibatkan lintas sector terkait seperti BPJS dan Kementrian Kesehatan.

6
7
 BAB I
GAMBARAN UMUM SISTEM RUJUKAN DI PUSKESMAS

Sistem rujukan dimulai dari Puskemas yang melakukan tindakan pengiriman pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan indikasi medis juga rujukan dengan indikasi kesehatan untuk
perawatan dan pengobatan lebih lanjut kesarana pelayanan yang lebih lengkap/kompeten
yaitu Rumah sakit. Rumah sakit sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang
menerima rujukan harus merujuk kembali pasien ke Puskesmas yang mengirim pasien
melalui adanya format rujukan balik sebagai sistem informasi timbal balik antara
puskesmas dan Rumah sakit, fungsi adanya surat rujukan balik ini untuk mendapatkan
pengawasan pengobatan dan perawatan termasuk rehabilitasi selanjutnya. Dilakukan
menggunakan sistem informasi yang yang sudah disiapkan. Dinas kesehatan berperan
untuk melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan sistem rujukan secara kualitatif,
kuantitas rujukan, epidemiologi serta hambatan yang terjadi pada saat pelaksanaan sistem
rujukan. Puskesmas dan RS wajib melakukan pencatatan kegiatan dan melaporkan secara
berjenjang ke sudinkes.
Dalamkotakprosedur di Puskesmas

Puskesm Puskesma
as s Kualitatif terhadap
mutu rujukan yang
diberikan
* Kasus tertentu bila Kuantitas
puskesmas tidak Rujukan
memiliki Prosedur di Puskesmas Epidemiologi
kelengkapan yang
Prosedur di RS seharusnya ada di Hambatan
puskesmas : Pertemuan Rutin Dinas
- tes mantoux, Kesehatan, RS dan
rontgen thorax,lab Puskesmas 6 bulan
darah, dll sekali terkait sistem
- biaya kapitasi bisa rujukan
dipindah ke
puskesmas tujuan

Rumah Sakit

Pencatatan dan Pelaporan

8
 Pencatatan dilakukan oleh Puskesmas
 Pelaporan dilakukan oleh Puskesmas ke Dinas Kesehatan
 BAB II
PROSEDUR RUJUKAN

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun kriteria
pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:

1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.

2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu
diatasi dan apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan
harus disertai pasien yang bersangkutan.
4. Mencantumkan terapi sementara
5. Mencantumkan tindakan yang telah diberikan
6. Mencantumkan alasan merujuk
7. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk
8. Pasien di dampingi tenaga kesehatan saat merujuk kecuali untuk rujukan rawat jalan
9. Menggunakan ambulance transport kecuali untuk rujukan rawat jalan
10. Memberikan edukasi pada pasien tentang proses rujukan
11. Komunikasi dengan RS yang akan menjadi tujuan rujukan sebelum mengirim pasien
Kecuali untuk rujukan rawat jalan dan kasus gawat darurat KIA
12. Pasien dirujuk 1x24 jam sejak diagnosa ditegakkan kecuali untuk rujukan rawat jalan
(Dinas Kesehatan membuat suatu sistem rujukan secara online antara puskesmas
dengan seluruh RS yang ada di Kabupaten Bone dan membuat kebijakan dimana
pasien gawat daruratyang akan dirujuk dapat ditangani di RS terdekat tanpa
pembatasan wilayan dan jaminan kesehatan)

Untuk kasus-kasus rujukan tertentu, seperti kasus penyakit dengan pre Eklamsi berat, DBD,
Diabetes, Hipertensi, harus: (Terlampir pedoman rujukan dengan kasus tertentu):

1. Rujukan dengan kasus PEB: sebelum dirujuk ke fasilitas lain, maka pasien memiliki
salah satu gejala dari pre eklamsia berat, seperti Tekanan darah yang tinggi,
Proteinuria 500 gr/24 jam atau ≥ 2+ dipstik maupun Edema, pandangan kabur, nyeri
di epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, sianosis, adanya
pertumbuhan janin yang terhambat. Tidak perlu dirujuk jika pasien tidak memiliki
salah satu gejala dari Pre-Eklamsia Berat.
2. Rujukan dengan kasus Diabetes Melitus tipe 2: Pada pasien yang terdiagnosis
diabetes tipe 2 baru, puskesmas dapat merujuk ke dokter spesialis di rumah sakit
untuk menentukan apakah terdapat komplikasi dari penyakit tersebut, untuk nantinya
mendapat rujukan balik beserta terapi yang dapat diberikan di puskesmas. Setelah
menjalani terapi selama 2-3 bulan, pasien baru dapat dirujuk kembali apabila target
gula darah tidak tercapai dengan 2 obat dan diet yang sehat. Namun bila pasien
menunjukkan penyakit lain seperti seperti KAD, nefropati, neuropati, retinopati,

9
 cardiomyopati atau DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent atau Diabetes
Gestasional pasien dapat dirujuk ke rumah sakit
3. Rujukan dengan kasus Diabetes Melitus: Sebelum dirujuk pada fasilitas kesehatan
lain, maka pasien haruslah memenuhi kriteria untuk dirujuk seperti adanya kerusakan
target organ atau komplikasi dari diabetes seperti KAD, nefropati, neuropati,
retinopati,cardiomyopati atau DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent atau
Diabetes Gestasional. DM tipe 2 tanpa komplikasi dapat dirujuk apabila setelah
pemberian 2 obat dan diet sehat pasien tidak mengalami perbaikan selama 2-3 bulan.
4. Rujukan dengan kasus Hipertensi: Sebelum dirujuk pada fasilitas kesehatan lain,
maka pasien haruslah memenuhi kriteria seperti pasien memiliki hipertensi non
esensial atau pasien tidak mencapai target tekanan darah setelah 2-3 bulan
pengobatan. Pada kondisi hipertensi non esensial dilakukan rujukan ke dokter
spesialis untuk dilakukan evaluasi dan pengobatan terlebih dahulu. Jika pasien dalam
kondisi stabil dan dapat ditangani di Puskesmas, maka rumah sakit melakukan
rujukan balik ke Puskesmas

Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak yang terlibat yaitu pihak
yang merujuk, dalam hal ini Puskesmas dan pihak yang menerima rujukan yaitu Rumah sakit,
dengan rincian beberapa prosedur sebagai berikut:

A. PROSEDUR DI PUSKESMAS

1. Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke RS

 Prosedur Klinis:
1) Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk
menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.
2) Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur
Operasional (SPO).
3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa unit pelayanan
tujuan dapat menerima pasien
4) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5) Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans dan diserah terimakan oleh
petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu sampai pasien di
IGD mendapat kepastian pelayanan, apakah akan dirujuk atau ditangani di fasilitas
pelayanan kesehatan setempat.
6) Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (sub spesialis)
Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I (Puskesmas,Dokter Praktek, Bidan Praktek,
Klinik) dapat merujuk langsung ke rumah sakit rujukan yang memiliki kompetensi
tersebut

10
  Prosedur Administratif:
1) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.
2) Membuat rekam medis pasien.
3) Menjelaskan/memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)
4) Membuat surat rujukan pasien rangkap 3, lembar pertama dikirim ke tempat rujukan
bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua untuk surat rujukan balik ke
puskesmas, dan yang ke 3 untuk arsip pasien.
5) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6) Menyiapkan sarana transportasi
7) Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan sarana komunikasi
dan menjelaskan kondisi pasien.
8) Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat rujukan yang
dituju.
2. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien.
 Prosedur Klinis:
1) Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit yang terakhir
merawat pasien tersebut.
2) Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau
kondisi klinis pasien sampai sembuh.
 Prosedur Administratif:
Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register pasien
rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan dan
memberi tanda tanggal / jam telah ditindaklanjuti.

3. Prosedur Pengelolaan pasien di ambulans

1. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu mengawasi dan
antisipasi kegawatdaruratan.
2. Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving ( sesuai kondisi pasien ).
3. Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah sakit perujuk.
4. Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
5. Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam ambulance dicatat
dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan

4. Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit:

a. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Informasi kegiatan
rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat dalam surat rujukan
pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara lain: no rujukan,
nama puskesmas/dokter keluarga, nama kabupaten/kota, nama pasien yang dirujuk, status
jaminan kesehatanyang dimiliki pasien baik pemerintah maupun swasta, diagnosa,
tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang
diagnostik,kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan dokter/bidan yang memberikan
pelayanan serta keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.

11
 b. Balasan rujukan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat pasien rujukan tulisan
balasan rujukan harus jelas dan dapat dibaca oleh petugas kesehatan di Puskesmas. Surat
balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan, memuat : nomor surat,
tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, nama dan
identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar dari perawatan
dan tindak lanjut yang diperlukan. (format surat balasan rujukan terlampir).
c. Rujukan Spesimen
Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi surat rujukan
spesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal, status jaminan kesehatan
yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, jenis/bahan/asal spesimen, nomor spesimen yang
dikirim, tanggal pengambilan spesimen, jenis pemeriksaan yang diminta, nama dan
identitas pasien, serta diagnosis klinis. (Lihat format R/2, Surat Rujukan Spesimen).
Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan / spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak
laboratorium penerima dan segera disampaikan pada pihak pengirim dengan
menggunakan format yang berlaku di laboratorium yang bersangkutan.

5. Prosedur Rujukan Gawat Darurat untuk kasus KIA

Rujukan pada kasus KIA sangatlah sensitif karena menyangkut dua nyawa, dimana
pasien datang berdua dan haruslah kembali minimal 2 orang atau lebih tidak boleh
kurang. Sehingga kecepatan rujukan sangat penting, terutama untuk kasus-kasus gawat
darurat. Pada awal kehamilan tenaga medis yang melakukan ANC baik bidan maupun
dokter umum di puskesmas harus memberikan edukasi apakah ibu termasuk dalam
kategori beresiko seperti memiliki :
1.Hiperemesis Gravidarum
2.Hipertensi Dalam Kehamilan
a) Hipertensi dalam kehamilan
b) Pre-eklamsi
3. Gejala dan Penyakit lain yang memerlukan manajemen khusus
a) Sesak
b) Riwayat Diabetes Melitus
c) Memiliki Resiko HIV
d) Demam Tinggi
e) dll
4. Pertumbuhan janin terhambat (PJT) : tinggi fundus tidak sesuai usia kehamilan
5.Kelainan kehamilan (hubungan yang abnormal antara janin dan panggul)
a) Gemelli
b) Kelainan letak, posisi
c) DKP (Disproporsi Kepala Panggul)

12
 apabila terdapat ibu hamil dengan kasus tersebut maka wajib bagi puskesmas untuk
mengedukasi ibu agar melakukan persalinan di Rumah Sakit PONEK terdekat dari lokasi
tinggal, tidak di puskesmas, hal ini perlu dilakukan agar penanganan kegawatan dapat
segera diberikan.
Namun Untuk kasus – kasus gawat darurat seperti
1. Perdarahan pada kehamilan dini
a) Abortus imminen
b) Abortus inkompletus dan missed abortion
c) Mola hidatidosa
d) Kehamilan Ektopik
e) Abortus kompletus
2. Perdarahan Pada Trimester 3
3.Perdarahan Ante Partum
a)Abrupsio Plasenta
4. Perdarahan Post Partum
a) Atonia Uteri
b) Retensi Plasenta
c) Ruptur Perineum Derajat Iii –Iv Atau Robekan Serviks
5. Hipertensi (PEB atau Eklampsia)
6. Penyulit Pada Persalinan
a) Tali Pusat Menumbung
b) Fetal Distress
c) Distosia Bahu
d) Presentasi Majemuk
7.Penyakit Lain Yang Mengancam Keselamatan Ibu Bersalin
a) Sesak ( Asma Serangan )
b) Krisis Tiroid
c) Demam Tinggi/Ketuban Pecah8 Jam
8. Persalinan Pre-Term <37 Minggu
9. Partus Macet/Kemajuan Persalinan Tidak Normal
a) Grafik Partograf Menunjukan Persalinan Mendekati Garis Bertindak
b) Persalinan Per Vaginam melalui Induksi Atau Stimulasi
c) Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan

Pada kasus-kasus gawat darurat tersebut puskesmas atau bidan dapat segera merujuk ke
Rumah Sakit PONEK terdekat untuk segera dilakukan tindakan, tanpa perlu menelepon,
dan Rumah Sakit PONEK wajib melakukan tindakan pada pasien itu. Pertimbangan
untuk memilih Rumah Sakit PONEK adalah
1. Jarak yang dekat
2. Kompetensi serta kelengkapan peralatan rumah sakit
3. Jaminan kesehatan yang dapat digunakan, apabila RS PONEK tujuan bekerja sama
dengan BPJS maka lebih baik.

 Prosedur Administratif rujukan KIA pada ibu yang diprediksi bermasalah:

13
 1) Puskesmas atau bidan melaporkan daftar ibu-ibu gawat darurat ke sudinkes melalui
laporan K1-K4
2) Dinas Kesehatan menyerahkan data ibu-ibu kelompok A ke RS PONEK 24 jam untuk
persiapan pelayanan medis sesuai pedoman pelayanan klinis (PPK) atau clinical
guidelines yang dikembangkan oleh tim klinik.
3) Dilakukan perencanaan persalinan di RS PONEK oleh tim rujukan. Pertemuan
perencanaan minimal dilakukan sebulan sekali, sekaligus sebagai monitoring.
4) Dilakukan koordinasi dengan Dokter Spesialis yang memimpin rapat-rapat teknis
medik di RS untuk menyiapkan tindakan kepada ibu-ibu yang akan masuk ke RS.
5) Pada hari yang ditentukan ibu-ibu yang bermasalah diantar sehingga ibu-ibu ini dapat
sampai di rumahsakit dan mendapat pelayanan. Dimasyarakat perlu ada tim pengantar.
Tim pengantar ini sebaiknya didanai oleh masyarakat. Bidan desa akan mengantar
sampai ke rumahsakit dan melakukan serah terima.
6) Setelah mendapat pelayanan persalinan di rumahsakit, ibu dan bayi yang selamat akan
kembali ke rumah dengan pengantaran dari rumahsakit atau dijemput kembali oleh
masyarakat.
7) Dengan demikian Ibu-ibu yang termasuk ke dalam kelompok bermasalahperlu
mendapat rujukan terencana, karena merupakan kasus yang telah diprediksi dapat
menimbulkan komplikasi apabila ditangani di fasilitas kesehatan primer atau oleh
bidan.
8) Ibu-ibu yang bermasalahdapat pula bersalin dengan normal, apabila ternyata tidak
terjadi komplikasi yang telah diprediksi sebelumnya
 Prosedur administratifVRujukan KIA pada ibu dengan kondisi Gawat Darurat
1) Puskesmas/bidan menerima ibu hamil yang akan bersalin
2) Apabila ternyata ada penyulit pada persalinan, maka bidan/dokter penolong pertama
harus memutuskan secara cepat dan tepat untuk melakukan rujukan setelah dilakukan
stabilisasi
3) Pasien / ibu bersalin yang telah didiagnosis memiliki komplikasi pada persalinan
segera dipersiapkan untuk dirujuk kerumah sakit
4) Bidan menelpon atau SMS ke RUMAH SAKIT 24 jam sembari merujuk pasien

6. Prosedur Rujukan Khusus untuk Pasien dengan kondisi sakit menetap

Pasien yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien dengan kondisi sakit menetap
sehingga dikhawatirkan mobilisasi terlalu banyak dapat memperburuk kondisinya
tersebut. Contoh kondisi pasien yang masuk didalam kategori ini adalah
1) Pasien dengan penyakit kanker yang memerlukan kemoterapi rutin
2) Pasien dengan cacat tubuh menetap
3) Pasien gagal ginjal kronis yang membutuhkan cuci darah rutin
4) Pasien lain dengan kondisi sakit menetap

 Prosedur Administratif:

14
 1) Mencatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip sebagai pasien dengan kondisi
tetap
2) Pasien dapat dirujuk tanpa perlu datang ke puskesmas

7. Prosedu rrujukan horizontal (Puskesmas ke Puskesmas)

Rujukan horizontal dilakukan pada kondisi tertentu dimana puskesmas tidak memiliki
kelengkapan yang seharusnya ada didalam puskesmas seperti, reagen guna tesmantoux,
pemeriksaan rontgen thorax, pemeriksaan EKG pada saat kertas EKG habis maupun
rusak, pemeriksaan laboratoriumdarah pada saat reagen habis, dll. Biaya untuk
puskesmas rujukan akan diambil dari kapitasi puskesmas yang merujuk.

8. Prosedur Merujuk Spesimen

Pemeriksaan Spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya dapat dirujuk apabila
pemeriksaannya memerlukan peralatan medik/teknik pemeriksaan laboratorium dan
penunjang diagnostik yang lebih lengkap.Spesimen dapat dikirim dan diperiksa tanpa
disertai pasien yang bersangkutan.

Rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima rujukan spesimen tersebut
harus mengirimkan laporan hasil pemeriksaan spesimen yang telah diperiksanya.Prosedur
standar pengiriman rujukan spesimen dan Penunjang Diagnostik lainnya

 Prosedur Klinis:
1) Menyiapkan pasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.
2) Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang akan dikirim
dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi penularan penyakit, keselamatan
pasien dan orang lain serta kelayakan untuk jenis pemeriksaan yang diinginkan.
3) Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut sudah sesuai dengan
kondisi yang diinginkan dan identitas yang jelas (dilengkapi jam pengambilan).
 Prosedur Administratif:
1) Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainnya secara
cermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan kesehatan baik pemerintah
maupun swasta, informasi jenis spesimen/penunjang diagnostik lainnya pemeriksaan
yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa sementara serta identitas pengirim.
2) Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang telah ditentukan masing-
masing intansinya.
3) Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainya ke alamat tujuan dan
lembar kedua disimpan sebagai arsip.

9. Prosedur Menerima Rujukan Spesimen

Prosedur standar menerima rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya

 Prosedur Klinis

15
 1) Menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostik lainnya sesuai dengan
kondisi pasien/bahan yang diterima dengan memperhatikan aspek : sterilisasi,
kontaminasi penularan penyakit, keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan untuk
pemeriksaan.
2) Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untuk diperiksa sesuai
dengan permintaan yang diinginkan.
3) Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis dan penunjang diagnostik
lainnya dengan mutu standar dan sesuai dengan jenis dan cara pemeriksaan yang
diminta oleh pengirim.
 Prosedur Administratif
1). Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya yang diterima
secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan kesehatan baik
pemerintah maupun swasta, informasi pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien
dan diagnosa sementara serta identitas pengiriman
2). apabila specimen yang diterima tidak layak, maka spesimen tersebut dikembalikan.
3). Mencacat informasi yang diperlukan di buku register / arsip yang telah ditentukan
masing-masing instansinya.
4). Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.
5). Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan format standar
masing-masing sarana kepada pimpinan institusi pengirim.
B. PROSEDUR DI RUMAH SAKIT

1. Prosedur Operasional rujukan balik ke Puskesmas (Rawat Inap)

 Prosedur Klinis:
1) Rumah Sakit yang menerima rujukan pasien wajib memberikan umpan balik ke
Puskesmas pengirim setelah dilakukan proses antara lain:
a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat selanjutnya pasien perlu di
tindaklanjuti oleh Rumah Sakit
b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi masih
memerlukan pengobatan dan perawatan selanjutnya yang dapat dilakukan di
Rumah Sakit
c. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosis bahwa kondisi pasien sudah
memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit tersebut dalam
keadaan:
d. Sehat atau Sembuh.
e. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
f. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
g. Pasien sudah meninggal.
2) Rumah Sakit yang menerima rujukan pasien harus memberikan laporan / informasi
medis / balasan rujukan kepada Puskesmas/ pengirim pasien mengenai kondisi klinis
terahir pasien apabila pasien keluar dari Rumah Sakitdengan mencantumkan terapi yang
dapat dilanjutkan oleh Puskesmas .
3) Untuk pasien rawat jalan,dokter spesialis di RS melakukan pemeriksaan serta pengobatan
untuk menentukan apakah pasien perlu perawatan lanjutan di RS atau Puskesmas

 Prosedur Administratif:
16
 1) Rumah Sakit yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan rujukan
(format terlampir ) untuk setiap pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada
Puskesmas yang mengirim pasien yang bersangkutan.
2) Surat balasan rujukan dapat melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan untuk
memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju,
dianjurkan menghubungi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti
telepon, handphone, faksimili dan sebagainya. (Pasien yang entry point nya langsung
dari RS harus membawa resume medis dari RS), Terintegrasi dengan SPRO (Sistem
Pendaftaran Rujukan Online)
3) Untuk pasien rawat jalan, rumah sakit wajib mengisi surat rujukan balik dengan
format yang sudah disederhanakan, sehingga dapat diketahui pasien masih
memerlukan perawatan di Rumah Sakit atau dapat dilanjutkan di puskesmas. (Format
terlampir)
2. Prosedur Operasional rujukan lintas batas
a. MOU antara Rumah Sakit dengan Pemerintah Kabupaten atau Pemerintah Provinsi
(Bagi yang belum memiliki Bapel atau UPT Jamkes)
b. MOU antara Rumah Sakit dengan Pemerintah Kabupaten atau Pemerintah Provinsi
dan MOU antara Rumah Sakit dengan Badan Penyelenggara Jaminan (Bagi yang
telah memiliki Bapel / UPT Jamkes)
c. Surat Rujukan dikeluarkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (Dokter Praktek,
Bidan Praktek, Klinik, Puskesmas, Rumah Sakit) berasal dari wilayah terdekat
dengan tempat tinggal pasien.
d. Menekankan kepada pihak RS wajib menerima pasien Gawat Darurat tanpa meminta
surat rujukan dari Puskesmas.

3. ProsedurMenerima Rujukan Spesimen

Prosedur standar menerima rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya

 Prosedur Klinis
1) Menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostik lainnya sesuai dengan
kondisi pasien/bahan yang diterima dengan memperhatikan aspek : sterilisasi,
kontaminasi penularan penyakit, keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan untuk
pemeriksaan.
2) Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untuk diperiksa sesuai
dengan permintaan yang diinginkan.
3) Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis dan penunjang diagnostik
lainnya dengan mutu standar dan sesuai dengan jenis dan cara pemeriksaan yang
diminta oleh pengirim.
 Prosedur Administratif
1). Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya yang diterima
secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan kesehatan baik
pemerintah maupun swasta, informasi pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien
dan diagnosa sementara serta identitas pengiriman
2). apabila specimen yang diterima tidak layak, maka spesimen tersebut dikembalikan.

17
 3). Mencacat informasi yang diperlukan di buku register / arsip yang telah ditentukan
masing-masing instansinya.
4). Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.
5). Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan format standar
masing-masing sarana kepada pimpinan institusi pengirim.

Tidak ada perbedaan pelayanan kesehatan atau keistimewaan yang diberikan di puskesmas bagi
pasien BPJS yang berobat, baik BPJS PBI maupun non PBI, untuk anggota TNI maupun Polri,
pangkat tinggi maupun rendah, prioritas pasien berdasarkan kondisi kegawatan bukan
berdasarkan strata sosial. Apabila pasien tidak menghendaki untuk berobat di puskesmas, peserta
BPJS dapat mengajukan pindah ke fasilitas kesehatan lain yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan melalui Kantor BPJS setempat.

BAB III

18
 MONITORING DAN EVALUASI RUJUKAN PUSKESMAS

Data dan informasi kegiatan rujukan dilakukan analisa sebagai masukan perencanaan perbaikan
sistem rujukan di masing-masing dan antar unit pelayanan kesehatan serta Dinas Kesehatan baik
Kabupaten/Kota maupun Provinsi. Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan monitoring dan
evaluasi sistem rujukan adalah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan BPJS. Peran dan tugas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Provinsi
antara lain:

1. Menilai mutu rujukan yang telah dilakukan oleh Puskesmas dan RS

2. Menganalisa jumlah pasien rujukan yang ada di puskesmas dan Rumah Sakit
3. Epidemiologi
4. Menganalisa ada tidaknya permasalahan atau hambatan dalam pelaksanaan sistem
rujukan di Puskesmas maupun RS dan segera melakukan koordinasi, guna perbaikan
sistem rujukan secara berkesinambungan
5. Adanya Pertemuan rutin antara Puskesmas, klinik BPJS dan RS untuk monitoring
dan evaluasi

19
 BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN RUJUKAN PUSKESMAS

1. Pencatatan

Pencatatan kasus rujukan menggunakan Buku Register rujukan, dimana setiap pasien rujukan
yang diterima dan yang akan dirujuk dicatat dalam buku register rujukan
Alur Registrasi Pasien Rujukan di puskesmas sebagai berikut:
a. Pasien umum yang masuk melalui rawat jalan (loket - Poliklinik) dan UGD dicatat pada
buku register pasien di masing-masing unit pelayanan. Apabila pasien di rawat, dicatat
juga pada buku register rawat inap.
b. Pasien datang dengan surat rujukan dari Poskesdes/ Pustu/Puskesmas dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya tetap dicatat pada buku register pasien di masing-masing unit
pelayanan dan selanjutnya juga dicatat pada buku registrasi rujukan.
c. Apabila pasien telah mendapatkan perawatan baik di UGD, Rawat Inap dan unit
pelayanan lainnya yang diputuskan untuk dirujuk, maka langsung dicatat pada buku
register rujukan pasien.
d. Setelah menerima surat rujukan balasan maka dicatat tanggal rujukan balik diterima pada
buku register rujukan pasien (kolom balasan rujukan).
e. Pada setiap akhir bulan, semua pasien rujukan (asal rujukan, di rujuk dan rujukan balasan)
dijumlahkan dan dicatat pada baris terakhir format buku register rujukan pasien dan
dilaporkan sesuai dengan ketentuan.
f. Mengumpulkan data dan informasi mengenai kegiatan Pelayanan rujukan yang telah
dilaksanakan di unit pelayanan kesehatannya.
g. Pimpinan unit pelayanan kesehatan ini menyusun laporan pelaksanaan sistem rujukan, dan
kegiatan rujukan pasien.
h. Laporan ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap dua. (Rangkap pertama dari laporan
ini dikirimkan ke Dinas Kesehatan setempat untuk bahan penilaian dari pelaksanaan
sistem rujukan).Rangkap kedua dari laporan ini disimpan sebagai arsip oleh unit
pelayanan kesehatan tersebut.

2. Pelaporan
Secara rutin sarana pelayanan kesehatan Puskesmas dan Rumah sakit melaporkan kasus rujukan
menggunakan format sebagai berikut:
1. P 001
Merupakan laporan rujukan PPK I yg mencakup berbagai kegiatan Rujukan Pasien,
Rujukan Spesimen/Penunjang Diagnostik lainnya
2. Format laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang merupakan rekapan rujukan PPK
I yg mencakup berbagai kegiatan Rujukan Pasien, Rujukan Spesimen/Penunjang
Diagnostik lainnya

Frekuensi, Periode Laporan dan Format yang digunakan dijelaskan sebagai berikut:
1) P 001
Laporan rujukan Puskesmas yang menggunakan format P 001 dibuat setiap bulan oleh
masing-masing Puskesmas berdasarkan registrasi pasien rujukan, rujukan

20
 spesimen/penunjang diagnostik lainnya dan pengetahuan. Laporan ini dikirim secara
berjenjang termasuk ke suku dinas kesehatan
2) K 001
Merupakan laporan rekapan setiap bulan oleh masing-masing Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota berdasarkan laporan Puskesmas pasien rujukan, rujukan
spesimen/penunjang diagnostik lainnya. Laporan ini dikirim ke Dinas Kesehatan
Provinsi setiap triwulan paling lambat minggu pertama triwulan berikutnya.

3) R 001Tabel
Laporan kegiatan rujukan pasien yang mengunakan formulir R 001 dibuat setiap
triwulan oleh masing-masing Rumah Sakit berdasarkan kompilasi pencatatan harian
/register pasien rujukan setiap bulan. Laporan ini disampaikan paling lambat tanggal 5
bulan pertama triwulan berikutnya dan dilaporkan jadi satu dengan data kegiatan
pelayanan rawat inap rumah sakit.
Seluruh laporan/format monitoring dan evaluasi dibuat rangkap 2 (dua), 1 (satu)
rangkap untuk dilaporkan dan 1 (satu) rangkap sebagai tertinggal/arsip.

21
 BAB V

PENUTUP

Sistem Rujukan puskesmas ini merupakan pedoman bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam
mengelola rujukan antar Puskesmas dan Rumah Sakit, baik secara horizontal maupun vertikal.
Pedoman ini dilengkapi dengan format-format pencatatan dan pelaporan yang akan menyediakan
informasi dan data tentang kasus-kasus rujukan yang bisa menjadi bahan perbaikan pelayanan
kesehatan pada umumnya dan penanganan kasus-kasus rujukan pada masa yang akan datang.
Semoga dengan tersusunnya buku sistem rujukan puskesmas menjadi pedoman penyelenggaraan
sistem rujukan kesehatan di wilayah Provinsi Kabupaten Bone

22
 Lampiran Form Rujukan Puskesmas
Surat Rujukan Peserta
No Rujukan :
Puskesmas:
Kabupaten/Kota:
DIISI OLEH DOKTER DI PUSKESMAS
Asal Poli Tgl merujuk :
Nama dokter
Nama Pasien RS Tujuan :
Alamat Pasien Emergency / Rawat Jalan Poli :

Jaminan Kesehatan
Hasil Anamnesis

Hasil Px Fisik
Hasil Laboratorium
Diagnosis
Terapi dan Tindakan
Sementara yang
diberikan
Edukasi pasien
Alasan merujuk dan Ttd dan Nama terang
permohonan untuk dokter puskesmas
dokter rumah sakit
DIISI OLEH DOKTER PENERIMA RUJUKAN DI RS
Hasil Anamnesis
Hasil Px Fisik
Diagnosis
Terapi dan Tindakan
Pengobatan di RS
Tindak Lanjut Terapi dilanjutkan oleh RS Ttd dan Nama terang
Pengelolaan Pasien Pasien Mondok di Rumah Sakit dokter Rumah Sakit
(Centang salah satu)
Pengobatan Lanjutan oleh Puskesmas dengan :
.........................................................................
Lain – lain : .....................................................
*Formulir rangkap 3 (hal 1 untuk RS, hal 2 untuk rujukan balik ke puskesmas, 3 untuk pasien)

23
Contoh Lampiran Form Rujukan Puskesmas
Surat Rujukan Peserta BPJS

24
25
26