Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG


UPT PUSKESMAS CIJERAH
Jl. Mekar Hegar 1 No. 1 Telp. (022) 6008003 Kota Bandung 40213

SURAT RUJUKAN
ANTAR UNIT PELAYANAN

NAMA PETUGAS YANG MERUJUK :

ASAL UNIT PELAYANAN :

Kepada

Yth : 1. BP Umum 4. MTBS

2. BP Gigi 5. Poli TB

3. KIA 6. Lainnya ………

Mohon Konseling/pemeriksaan/penanganan lebih lanjut bagi :

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Alamat :

Jaminan Kesehatan : BPJS / Umum

Diagnosa :

Keterangan :

Bandung, 2018

Pengirim

Anda mungkin juga menyukai