Blangko Laporan LB 4

LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS CIJERAH
KOTA BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT
Bulan : ………………………………………………. 2017
TARGET SARAN
0 - < 6 Bulan 6 - < 12 Bulan
NO DESA JUMLAH
PENDUDUK Semua Gol. Jlh. Penderita diberi Jlh. Pende
Balita Penderita MATI Penderita MATI
Umur
Oralit Zinc Saja Oralit RL Oralit
Saja dan Zinc Saja
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JUMLAH
Mengetahui,
Penanggungjawab Puskesmas Cijerah
drg. Kurnia Tejaningtias

NIP. 19671021 199403 2 003
SARANA KESEHATAN
Jlh. Pemakaian 0 - 59 Bulan di Sarkes
12 Bulan 12 Bulan - 59 Bulan Terapi 0 - 59 Bulan di Sarkes
(Sachet / Tablet / Botol )
5 - 9 Thn
Jlh. Penderita diberi Jlh. Penderita diberi Jumlah Balita di

Zinc PEND
Penderita MATI Sarkes
Hanya Hanya Oralit dan RL Oralit RL
Oralit Zinc Zinc
Oralit
Zinc Saja dan RL Oralit Zinc Saja Oralit RL 0 < 6 Bln ≥ 6 bln - < 59 bln L P
Zinc Saja dan Zinc
L P L P
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
SARANA KESEHATAN Jumlah Penderita semua umur di
Sarkes
5 - 9 Thn 10 - 14 Thn 15 - 19 Thn > 20 Thn Jlh. Penderita ≥ 5 Thn diberi Jlh Pemakaian ≥ 5 Tahun Total Pe,makaian
di Sarkes
Penderita MATI
MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

Oralit
Zinc RL
ORALIT RL Oralit RL Kolom Kolom Kolom
36 + 37 38 + 58
L P L P L P L P L P L P L P 35 + 57 L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
Pengelola Diare
Elis Rosmiati
NIP. 19681007 198803 2 004
K A D E R
SISA STOK DI
PUSKESMAS
0 - < 6 Bulan 6 Bln - < 12 Bulan 12 Bulan - 59 Bulan 5 - 9 Thn 10 - 14 Thn
Penderita Jlh. Penderita Penderita Jlh. Penderita Penderita Jlh. Penderita Penderita Jlh. Penderita Penderita Jlh. Penderita
diberi diberi diberi Jlh. Balita di diberi diberi
Kader
ORALIT ZINC
L P Oralit L P Oralit L P Oralit L P Oralit L P Oralit
66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
E R Jlh. Penderita
Semua Umur di
Kader TOTAL Penderita Sarkes dan
15 - 19 Thn > 20 thn Kader
Penderita Jlh. Penderita Penderita Jlh. Penderita

diberi diberi Jlh.
Pemakaian
ORALIT Kader
L P
L P Oralit L P Oralit Semua Umur Balita
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
LAPORAN BULANAN PROGRAM P2 ISPA
PUSKESMAS CIJERAH
BULAN : ……………………………………… 2017
REALISASI PENEMUAN PENDERITA
Jml Pnddk Perkiraan Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah Batuk Bukan Pneumonia
No Kelurahan Jml Pnddk Usia Balita Pnemonia
/ 10% Balita < 1 Thn 1 - 4 Thn < 1 Thn 1 - 4 Thn < 1 Thn 1 - 4 Thn Sub Total % < 1 Thn 1 - 4 Thn
Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Mengetahui,

NIP. 19671021 199403 2 003
AN PROGRAM P2 ISPA
MAS CIJERAH
RITA ISPA ≥ 5 Thn

Jml Kematian Balita
karena pneumonia
Batuk Bukan Pneumonia
Bukan Pneumonia Pneumonia
< 1 Thn 1 - 4 Thn Total
Total
L P T L P T L P L P T L P T
Bandung, ………………………………………. 2017

Pengelola Program Pengendalian ISPA
Elis Rosmiati
NIP. 19681007 198803 2 004
LAPORAN KEGIATAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
UPT PUSKESMAS / PUSKESMAS : CIJERAH BULAN : ………………...……………….. 2017
Jumlah Penyuluhan
No Kegiatan
Dalam Gedung Luar Gedung
1 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
a. DBD ………………… kali ………………… kali
b. TBC ………………… kali ………………… kali
c. Gizi ………………… kali ………………… kali
d. HIV / AIDS ………………… kali ………………… kali
e. Rokok ………………… kali ………………… kali
f. Napza ………………… kali ………………… kali
g. KKP ………………… kali ………………… kali
h. Vitamin A ………………… kali ………………… kali
i. PTM ………………… kali ………………… kali
j. PHBS ………………… kali ………………… kali
k. Anemi Gizi ………………… kali ………………… kali
l. GAKI ………………… kali ………………… kali
m. ASI Eksklusif ………………… kali ………………… kali
n. Kesling ………………… kali ………………… kali
o. Imunisasi ………………… kali ………………… kali
p. Flu Burung ………………… kali ………………… kali
q. Kesehatan Kerja ………………… kali ………………… kali
r. SPAL ………………… kali ………………… kali
s. Dan lain-lain, Sebutkan ………………………. ………………… kali ………………… kali
………………………………………………………. ………………… kali ………………… kali
………………………………………………………. ………………… kali ………………… kali
………………………………………………………. ………………… kali ………………… kali
Total ………………… kali ………………… kali
Mengetahui, Bandung, ………………………………………. 2017

Penanggungjawab Puskesmas Cijerah Petugas Promkes
drg. Kurnia Tejaningtias Dewi Waryanti, S.IP

NIP. 19671021 199403 2 003 NIP. 19781122 200901 2 001
LAPORAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN
UPT PUSKESMAS / PUSKESMAS : CIJERAH TRIWULAN : ………………………….
TINGKAT PERKEMBANGAN
NO KEGIATAN JUMLAH
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 Posyandu
2 Pos UKK
3 Taman Obat Keluarga (TOGA)
NO KEGIATAN JUMLAH BER-DANA SEHAT %

1 Dana Sehat
a. SD
b. SLTP
c. SLTA
d. Perguruan Tinggi
e. Koperasi
f. RW
g. Pontren
h. Pos UKK
2 Tingkat Perkembangan
a. Dana Sehat Pratama I
b. Dana Sehat Pratama II
c. Dana Sehat Pratama III
d. Dana Sehat Madya
e. Dana Sehat Purnama
NO KEGIATAN JUMLAH NO KEGIATAN JUMLAH

1 Kwaran 6 Pengobatan Tradisional (Batra)
a. Kwaran dengan SBH a. Akupunktur
b. % Kwaran dengan SBH b. Tabib
2 Pondok Pesantren c. Sinshe
a. Poskestren d. Patah Tulang
b. % Poskestren e. Urut / Pijit
3 Kader Seluruhnya f. Sunat
a. Kader Aktif g. Dukun Bayi Terlatih
b. % Kader Aktif h. Dukun Bayi Belum Terlatih
4 Jumlah RW i. Batra lain, sebutkan
a. Jumlah RW Siaga 7 Kelompok Lansia
b. RW Siaga Pratama 8 LSM
c. RW Siaga Madya 9 Kelompok BKB
d. RW Siaga Utama 10 KPKIA
5 UKGM 11 Pos KB
12 Karang Taruna
13 Karang Taruna Husada
Bandung, …………………………………………………..
Mengetahui,
Penanggungjawab Puskesmas Cijerah Petugas Promkes
drg. Kurnia Tejaningtias Dewi Waryanti, S.IP

NIP. 19671021 199403 2 003 NIP. 19781122 200901 2 001
LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas
Bulan / Tahun
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan Lepas
Baru Lanjutan Binaan Total
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah Pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran
A Jumlah kasus Maternal Risti / Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti / Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti / Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F
G.1 Kasus ………………………………………………………………………………
G.2 Kasus ………………………………………………………………………………
G.3 Kasus ………………………………………………………………………………
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jemaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan …………………………………………………..
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

Penemuan Dini dan Rujukan Kasus Baru
1 Jumlah kasus baru yang terdeteksi dan dirujuk Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk dan posistif / dibina Jenis kasus dilampirkan
Kemandirian Klien Keluarga

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM - I KM - II KM - III KM - IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina
JUMLAH
3 Jumlah Care Giver / Kader yang diberi pelatihan
4 Jumlah Care Giver / kader yang berperan serta dalam keperawatan

Mengetahui, Bandung, ………………………………………………. 2017
Penanggungjawab Puskesmas Cijerah Koordinator Puskesmas
drg. Kurnia Tejaningtias Pevy Evawati

NIP. 19671021 199403 2 003 NIPK. 2017.05.03.131
LAPORAN KEGIATAN LANSIA
TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS : CIJERAH
KECAMATAN : BANDUNG KULON
KOTA : BANDUNG
Jml Strata Posbindu Sasaran Jml. Lansia yg terdaftar di kelompok / dibina Jml. Lansia yg Mempunya KMS Jml. Lansia yg Datang / Diperiksa
Nama Kelompok / Kemandiria
No Posbindu masing-masing Jml Kader JmlYang
Kader
Kelompok Umur Kelompok Umur Kelompok Umur Kelompok Umur
ma
a
iri
dya
tam
Kader Yang
nd
Kelurahan Dilatih 45 - 59 60 - 69 > 70 45 - 59 60 - 69 > 70 45 - 59 60 - 69 > 70 60 - 69 > 70
na
Aktif Jml Jml Jml Jml A B
Ma
Ma
Pra
Pur
L P L P L P L P L P L P L P L P L P P L P L P
1. Data Kunjungan Lansia ke Puskesmas
- Pra Lansia : ………………………………………………….
- Lansia : …………………………………………………. Mengetahui,
2. Data Kunjungan ke Panti Penanggungjawab Puskesmas Cijerah
- Jumlah Klien : …………………………………………Orang
- Jenis Pembinaan yg dilakukan : ………………………………………………….
3. Frekwensi Pembinaan ke Panti : ……………………………………….. / THN
4. Jumlah Lansia Miskin : ………………………………………………….
- Pra Lansia : …………………………………………………. drg. Kurnia Tejaningtias
- Lansia : …………………………………………………. NIP. 19671021 199403 2 003
GIATAN LANSIA
PUSKESMAS
GGN Tekanan Protein Reduksi Bim- Kete Kes

Kemandirian Emosional IMT Darah Hb Urine Urine Diberi Rek
Penyul ram Jas Diruj Di Ket
uhan bingan reasi uk obati
C Ada Tdk L N K T N R N K P(+) P(-) P(+) P(-) Rohani pilan mani
Bandung,
Pelaksana Program Lansia

Petugas Puskesmas Cijerah
Euis Siti Mariyam

NIP. 19700828 199003 2 007
HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
UPT PUSKESMAS CIBUNTU
PUSKESMAS : CIJERAH
JUMLAH RUMAH / RUMAH / BANGUNAN RUMAH / BANGUNAN ABJ* KELURAHAN /

NO KELURAHAN
BANGUNAN YG ADA YG DIPERIKSA YG POSITIF JENTIK DESA %
1 CIJERAH
2 GEMPOLSARI
JUMLAH
Mengetahui,

NIP. 19671021 199403 2 003
LAPORAN KEMATIAN

PUSKESMAS : CIJERAH
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH KEMATIAN MENURUT G

NO ICD X PENYAKIT 29 Hari - < 10 - 14 15 - 19
0 - 7 Hari 8 - 28 Hari 1 - 4 Tahun 5 - 9 Tahun
1 Tahun Tahun Tahun
L P L P L P L P L P L P L P
KEL. CIJERAH
KEL. GEMPOLSARI

NIP. 19671021 199403 2 003
N KEMATIAN
H KEMATIAN MENURUT GOLONGAN UMUR

20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69
≥ 70 Tahun JUMLAH
Tahun Tahun Tahun Tahun
L P L P L P L P L P
Bandung,
Pengelola Laporan Kematian
Sony Taufik
NIP. 19600420 198703 1 010
LAPORAN JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN
PADA UPT PUSKESMAS CIBUNTU DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
BULAN : ……………………………………………… TAHUN ANGGARAN 2017
No Uraian Jumlah
1. BPJS
PBI a. Jamkesmas
b. Bawaku.JKN, SKM
c. Gratis
NON PBI a. PNS (Polri, TNI, Pensiunan, dll)
b. Umum yang sudah masuk Asuransi
Jumlah
2. UMUM a. Pasien Bayar (belum masuk Asuransi)
3. Persalinan
4. Spesialis
Bandung ,

NIP. 19671021 199403 2 003
Laporan LB3 - P2M Kota KOTA BANDUNG
UPT Puskesmas : Cijerah

Kecamatan : Bandung Kulon LB 3 - P2M
Kota : Bandung Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kota/UPT Puskesmas
Bulan : Februari Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (Arsip)
Tahun : 2020
Cijerah Gempolsari Jumlah S/D Bulan ini

Peserta Peserta
No Kegiatan Jumlah Jumlah Jumlah Peserta Gakin
Gakin Gakin
I KEMATIAN
1 Penyebab Kematian Anak Balita (> 1 - 5 thn)
a. Pneumonia
b. Diare
c. Malaria
d. Demam Berdarah Dengue 1 1
e. Tuberculosis / TBC
II IMMUNISASI
1 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi BCG 17 15 32
2 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 1 17 15 32
6 Bayi (0 - 7 hari) yang divaksinasi Hepatitis B 0 23 27 50
7 Bayi (2 - 11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 1, Hib 18 21 39
10 Bayi (9 - 11 bl) yang divaksinasi Campak 14 17 31
11 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT - 1 22 24 46
12 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT - 2 16 14 30
13 WUS (15 - 39 Tahun) yang divaksinasi
a. Vaksinasi TT 1
b. Vaksinasi TT 2
c. Vaksinasi TT 3
d. Vaksinasi TT 4
e. Vaksinasi TT 5
III PENGAMATAN PENYAKIT
A MALARIA
1 Sediaan Darah dari ACD
2 Sediaan Darah dari PCD
3 Sediaan Darah diperiksa dari lain-lain
4 Sediaan Darah diperiksa yang Positif ACD
5 Sediaan Darah diperiksa yang Positif PCD
6 Sediaan Darah diperiksa yang Positif dari lain-lain
7 Kasus Indegenous
8 Kasus Relaps
9 Kasus Unklasifikasi
10 Radikal Treatmen
a. Radikal Treatmen Palsiparum
b. Radikal Treatmen Vivaks
11 Klinis Treatmen
12 Ibu Hamil yang diprofilaksis
13 Penderita Malaria Berat
14 Penderita Meninggal karena Malaria
B DEMAM BERDARAH DENGUE
1 Penderita DBD 5 5
2 Penderita DBD yang ditangani 5 5
3 Sediaan Darah yang diperiksa DBD
4 Sediaan Darah yang diperiksa Positif DBD
5 Rumah yang diperiksa Jentik 20 20
6 Rumah yang diperiksa terdapat Jentik 5 5
7 Kasus DBD yang di PE 1 1
C FILARIASIS
1 Kasus Klinis Akut Filariasis
2 Kasus Klinis Akut Filariasis yang sembuh
3 Kasus Klinis Kronis Limfedema
4 Kasus Klinis Kronis Hidrokel
5 Kasus Klinis Filariasis yang ditangani
6 Sediaan Darah diperiksa Filariasis
7 Sediaan Darah diperiksa Positif Filariasis
D RABIES
1 Orang yang digigit indikasi hewan penular rabies (HPR)
2 Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies (VAR)
3 Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies Lengkap
4 Kematian penderita karena Rabies
E ANTHRAKS
1 Specimen Positif
2 Penderita meninggak karena Anthraks
F PES
1 Penderita meninggal karena Pes
G FLU BURUNG
1 Kasus Suspek FB
2 Kasus Suspek yang meninggal
3 Kasus "Probable" FB
4 Kasus "Probable" FB yang meninggal
5 Kasus Konfirmasi FB
6 Kasus Konfirmasi FB yang meninggal
H DIARE
1 Kasus Penyakit Diare di Sarana Kesehatan
a. Golongan Umur < 1 Tahun 1 1 2
b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun 6 3 9
c. Golongan Umur > 5 Tahun 17 6 23
2 Kasus Penyakit Diare yang meninggal di Sarana Kesehatan
a. Golongan Umur < 1 Tahun
b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun
c. Golongan Umur > 5 Tahun
3 Kasus Penyakit Diare yang ditemukan oleh Kader
Kasus Penyakit Diare yang meninggal yang ditemukan oleh
4
Kader
5 Penderita yang diberikan Oralit di Sarana Kesehatan 24 10 34
6 Pemakaian Oralit di Sarana Kesehatan 156 80 236
7 Penderita Diare yang di Infus
8 Pemakaian RL
9 Penderita yang diberi Oralit oleh Kader
10 Pemakaian Oralit di Kader
11 Kasus Diare tanpa Dehidrasi
12 Kasus Diare dengan Dehidrasi ringan - sedang
13 Kasus Diare Dehidrasi berat
14 Penderita diberikan tablet Zinc di Sarana Kesehatan
15 Pemakaian tablet Zinc di Sarana Kesehatan 42 40 82
I TBC
1 Pemeriksaan Suspek TBC
2 Dahak tersangka TBC yang diperiksa
3 Penderita TB Paru-Paru BTA (+) 3 3 6
4 Penderita kambuh TBC. BTA (+) yang diobati
5 Penderita TBC. BTA (-) Rontgen Positif yang diobati 1 2 3
6 Kasus TBC. yang diobati Paket Obat Anti

a. TB (OAT) Kategori 1 3 3 6
b. TB (OAT) Kategori 2
c. TB (OAT) Kategori 3
Kasus TBC. yang diobati 2 - 3 bulan yang lalu dengan Paket
7
Obat Anti TB (OAT) Kategori 1 telah Konversi 9 8 17
Kasus TBC. Yang diobati 3 - 4 bulan yang lalu dengan Paket
8
Obat Anti TB (OAT) Kategori 2 telah Konversi 8 6 14
9 Kasus TBC. yang telah sembuh * 1 1
10 Kasus TBC. pengobatan lengkap
11 Kasus TBC. Teregister yang meninggal
12 Kasus TBC. yang pindah bulan ini
13 Kasus TBC. yang gagal
14 Kasus TBC. yang telah Default
J KUSTA
1
Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan pengobatan MDT
a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak)
b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa)
2
Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan pengobatan MDT
a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)

b. Golongan Umur > 16 Tahun (MB. Dewasa)
3 Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan pengobatan MDT
dinyatakan RFT
a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak)
b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa)
4
Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan pengobatan MDT
dinyatakan RFT
a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)

b. Golongan Umur > 16 Tahun (MB. Dewasa)
5 Temuan Cacat Tingkat II Dewasa
6 Temuan Cacat Tingkat II Anak
7 Penderita Kusta yang Drop Out
a. Kusta Type PB
b. Kusta Type MB
8 Kasus Reaksi pada penderita yang sedang dalam pengobatan
K KERACUNAN MAKANAN
1 Kasus Keracunan Makanan
2 Frekwensi Kejadian
3 Penderita yang meninggal
L PROGRAM ISPA
1 Kasus Pnemonia Gol. Umur 1 - < 5 Tahun 10 10
2 Kasus Penyakit Pnemonia Berat
a. Golongan Umur 0 - 2 bulan
b. Golongan Umur 3 bulan - < 1 Tahun
c. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun
3 Kasus Pnemonia yang meninggal
4 Kasus Bukan Pnemonia
5 Pemakaian Kotrimoksazol (tablet / syrup)
6 Pemakaian Amoksisilin (tablet / syrup)
7 Pemakaian Parasetamol (tablet / syrup)
8 Kasus Penyakit Pnemonia yang ditemukan oleh Kader
M PENYAKIT KELAMIN
1 Pemeriksaan Smear GO dan STS dari Keluarga Risti
2 Penderita yang diperiksa GO
3 Penderita yang diperiksa Sifillis
N HIV / AIDS
1 Jumlah orang yang berkunjung ke VCT Services
a. Kunjungan Baru
b. Kunjungan Lama
2 Jumlah orang yang melakukan pra test konseling
3 Jumlah orang yang melakukan testing HIV
4 Jumlah orang yang mengambil hasil test
5 Jumlah orang yang melakukan post test konseling
6 Jumlah orang dengan hasil test HIV Positif
7 Jumlah Pasien / klien dengan gejala infeksi opportunistic
8 Jumlah klien/ODHA yang ditangani
9 Jumlah ODHA yang dirujuk untuk mendapatkan ARV
10 Jumlah penasun yang melakukan LJSS
Bandung, 02 Juli 2019
Mengetahui, Pelapor
Penanggungjawab Puskesmas Cijerah Pelaksana Program
drg. Kemawati ………………………………

NIP. 19661402 199402 2 003
Laporan LB3 - KIA / KB Kota KOTA BANDUNG
UPT Puskesmas : Cibuntu

Kecamatan : Bandung Kulon LB 3 - KIA / KB
Bulan : Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (Arsip)
Tahun :
Cibuntu Cijerah Cigondewah Jumlah UPT

Peserta Peserta Peserta Peserta
No Kegiatan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Gakin Gakin Gakin Gakin
A IBU HAMIL
1 Kunjungan Baru ibu Hamil (K1) Akses
2 Kunjungan Baru ibu Hamil (K1) Murni
3 Kunjungan Ibu Hamil (K4)
4 Penjaringan (Deteksi Resiko) ibu hamil oleh
a. Tenaga Kesehatan
b. Masyarakat
5 Penanganan Komplikasi Obstetri (Komplikasi
6 Ibu Hamil dengan komplikasi yang tertangani
7 Ibu Hamil dengan komplikasi yang tertangani dan
8 Ibu Hamil dengan komplikasi yang dirujuk
9 Ibu Hamil dengan komplikasi yang ditangani tetapi
B IBU BERSALIN DENGAN KOMPLIKASI
1 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang tertangani
2 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang tertangani dan
3 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang dirujuk
4 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang ditangani tetapi
C IBU NIFAS DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI
1 Ibu Nifas dengan komplikasi yang tertangani
2 Ibu Nifas dengan komplikasi yang tertangani dan
3 Ibu Nifas dengan komplikasi yang dirujuk
4 Ibu Nifas dengan komplikasi yang ditangani tetapi
5 Jumlah Persalinan Berdasarkan Penolong Persalinan
a. Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
a.1. Dokter SPOG
a.2. Dokter Umum
a.3. Bidan
b. Ditolong oleh dukun
c. ditolong oleh lain-lain
6 Jumlah Persalinan Berdasarkan Tempat Persalinan
a. Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
b. Persalinan di rumah
c. Persalinan di tempat lain-lain
7 Kunjungan ibu nifas (KF1)
8 Kunjungan ibu nifas (KF Lengkap)
9 Kematian ibu Maternal
a. Kematian Ibu Maternal karena Pendarahan
b. Kematian Ibu Maternal karena Partus Lama
c. Kematian Ibu Maternal karena Infeksi
d. Kematian Ibu Maternal karena Eklamsia
e. Kematian Ibu Maternal karena Abortus
D NEONATAL, BAYI DAN BALITA
1 Kelahiran Bayi
a. Bayi Lahir BB < 2.500 gram
b. Bayi Lahir BB > 2.500 gram
2 Bayi Lahir Hidup :
3 Bayi Lahir Mati :
4 Bayi Lahir Mati Berdasarkan Tempat :
a. Rumah
b. Pustu / Polindes
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit / RB / BPS
e. Lain-lain
5 Kunjungan Neonatal (N1) hari ke ≥ 24 jam - 2 hari
6 Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap)
7 Neonatal dengan komplikasi ditangani
8 Neonatal dengan komplikasi tertangani

9 Neonatal dengan komplikasi tertangani dan selamat
10 Neonatal dengan komplikasi dirujuk
11 Neonatal dengan komplikasi ditangani tetapi
12 Kematian Neonatal Dini (0 - 7 hr)
a. Kematian Neonatal karena BBLR
b. Kematian Neonatal karena Asphyxia
c. Kematian Neonatal karena Tetanus Neonotarum
d. Kematian Neonatal karena Infeksi
e. Kematian Neonatal karena masalah gangguan
f. Kematian Neonatal karena masalah Hematologi
g. Kematian Neonatal karena lain-lain
13 Kematian Neonatal Lanjut (8 - 28 hr)
a. Kematian Neonatal karena BBLR
b. Kematian Neonatal karena Pneumonia
c. Kematian Neonatal karena Tetanus Neonotarum
d. Kematian Neonatal karena Infeksi
e. Kematian Perinatal karena Infeksi
f. Kematian Neonatal karena masalah gangguan
g. Kematian Neonatal karena lain-lain
14 Kunjungan Bayi (29 hr - 11 bl)
15 Kematian Bayi (29 hr - 11 bln)
a. Kematian Bayi karena Pneumonia
b. Kematian Bayi karena diare
c. Kematian Bayi karena campak
d. Kematian Bayi karena Tetanus
e. Kematian Bayi karena kelainan saluran cerna
f. Kematian Bayi karena kelainan syaraf
g. Kematian Bayi karena lain-lain
16 Kunjungan anak Balita (12 bln - 59 bln)
E KELUARGA BERENCANA
1 Peserta KB Akseptor Baru
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
2 Peserta KB Akseptor Aktif
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
3 Peserta KB dengan Efek Samping
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
4 Peserta KB dengan Komplikasi
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
5 Akseptor yang mengalami kegagalan KB
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
Bandung,
Mengetahui,
Penanggungjawab Puskesmas Cijerah Koordinator

NIP. 19661402 199402 2 003 NIP.
Laporan LB4 Kota KOTA BANDUNG

Kecamatan : Bandung Kulon LB 4
Bulan : September Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (Arsip)
Tahun : 2020
Cijerah Gempolsari JUMLAH

Peserta Peserta Peserta
No Kegiatan Jumlah Jumlah Jumlah
Gakin Gakin Gakin
I DATA SASARAN
1 Ibu Hamil Baru
2 Ibu Bersalin Baru
3 Ibu Nifas Baru
4 Ibu Menyusui Baru
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru
7 Bayi 6 bulan Baru
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru
10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru
11 Balita (0 - 59 bulan) Baru
12 Anak Balita (12 - 59 bulan) Baru
II PENGUNJUNG PUSKESMAS
1 Pengunjung Puskesmas
a. Pengunjung Baru
b. Pengunjung Lama
III RAWAT JALAN
a. Pengunjung Baru
b. Pengunjung Lama
2 Kunjungan Rawat Jalan BP
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA
4 Kunjungan Rawat Jalan KB
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
6 Kunjungan lain-lain
7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas
8 Kunjungan BPJS
9 Kunjungan Peserta PT. Askes
10 Kunjungan Peserta Jamsostek
11 Kunjungan Peserta J P K M
12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta
13 Kunjungan Peserta Asuransi Lainnya
14 Kunjungan Dokter Ahli
15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit / Puskesmas DTP
16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll
17 Rujukan dari Rumah Sakit
18 Peserta Kartu Sehat yang dirujuk ke Rumah Sakit / Puskesmas DTP
19 Peserta PT. Askes yang dirujuk ke Rumah Sakit / Puskesmas DTP
20 Peserta JAMSOSTEK yang dirujuk ke Rumah Sakit / Puskesmas DTP
IV RAWAT INAP
1 Pasien yang dirawat
2 Hari Perawatan
3 Lama Perawatan
4 Pasien Keluar Hidup
5 Pasien Keluar Meninggal
a. Kurang dari 48 jam
b. Lebih dari 48 jam
6 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN / JAMKESMAS
7 Pasien peserta PT. Askes
9 Pasien Peserta PT. Askes
10 Pasien Peserta Jamsostek
Gakin Gakin Gakin
11 Pasien Peserta J P K M
12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta
13 Pasien Peserta Asuransi Lainnya
V UPAYA KESEHATAN GIGI
A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi
2 Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi
3 Hari Buka BP. Gigi
4 Tumpatan pada Gigi Tetap
5 Pencabutan Gigi Tetap
6 Tumpatan Gigi Sulung
7 Pencabutan Gigi Sulung
8 Pengobatan Pulpa dan Jaringan peri epikal
9 Pengobatan Gusi dan atau Periodontal
10 Pembersihan Karang Gigi
B KUNJUNGAN UKGS
5 Pengobatan Pulpa
6 Pengobatan Periodontal
8 Rujukan ke Puskesmas
9 Pembinaan ke SD UKGS
10 Jumlah Murid SD UKGS
11 Murid SD UKGS yang perlu perawatan
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan
13 Penyuluhan di sekolah SD / MI
14 Penyuluhan di sekolah TK / RA
15 Sikat Gigi Massal di SD / MI
16 Sikat Gigi Massal di TK / RA
17 Pembinaan ke Desa UKGMD
18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan kesehatan gigi oleh Kader
VI UPAYA PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina
3 Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan
4 Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan
5 Anak Balita yang memperoleh pembinaan keluarga rawan
6 Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh pembinaan keluarga rawan
7 Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan
8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP)
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina :
a. Keluarga Mandiri I
a. Keluarga Mandiri II
a. Keluarga Mandiri III
a. Keluarga Mandiri IV
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 TK / RA yang melaksanakan Penjaringan
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan
Gakin Gakin Gakin
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan
4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan
5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan
9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan
10 Penyakit Gigi yg ditemukan hasil penjaringan
11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan
12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan
13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan
14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan
15 Anak Berkelainan (ALB)
16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina
17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan
18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas
19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
VIII UPAYA KESEHATAN MATA
1 Skrining awal Pasien Katarak
2 Frekuensi Operasi Katarak Massal
3 Skrining Akhir Pasien Katarak
4 Mata yang dioperasi
5 Komplikasi operasi
a. Post operasi 1 hari
b. Post operasi 1 minggu
c. Post operasi 1 bulan
6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil
7 Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan refraksi) di SD / MI
8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata
9 Deteksi dini glaukoma
10 Pasien glaukoma yang dirujuk
IX KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN MASYARAKAT
1 Peserta Dana Sehat

2 Peserta JPKM (KK)
3 Peserta Askes
4 Peserta Askeskin
5 Peserta Jamsostek
6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
7 Peserta Asuransi lainnya
8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung
9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa
a. Napza dan Rokok
b. HIV / AIDS
c. Penyakit Menular dan Tidak Menular
d. 10 Penyakit Terbanyak
e. Kesehatan Reproduksi
f. Gizi
Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi Interpersonal / Konseling
11
(KIP / K)
12 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di luar Puskesmas
13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah
14 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan atau RW yang melaksanakan Pertemuan
15 Frekuensi Pembinaan forum masyarakat desa

16 Frekuensi Pembinaan UKBM
Gakin Gakin Gakin
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 TP 3 yang diperiksa
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan
3 TPM yang diperiksa
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan
5 TTU yang diperiksa
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan
7 Rumah yang diperiksa
8 Rumah yang tidak Sehat
9 Industri yang diperiksa
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan
11 Industri yang memeliki IPAL
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan
16 Sarana Air Bersih (SAB) yang diinspeksi sanitasi
17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan
18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko :
a. Resiko Rendah
b. Resiko Sedang
c. Resiko Tinggi
d. Resiko Amat Tinggi
19 Sampel Air yang diperiksa secara kimia
20 Sampel Air secara kimia memenuhi syarat kesehatan
21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi
22 Sampel Air secara Bakteriologis memenuhi syarat
23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa
24 Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat
25 TPS yang diperiksa
26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
27 TPA yang diperiksa
28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
29 Jasaboga yang diperiksa
30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan
31 Pengrajin Makanan yang diperiksa
32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
XI G I Z I
1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium
2 Penduduk yang menderita GAKY
3 WUS Yang diberi Kapsul Yodium
4 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium
5 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik
KEGIATAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaan Specimen Darah
2 Pemeriksaan Specimen Air Seni (Urine)
3 Pemeriksaan Specimen Tinja
4 Pemeriksaan Specimen Lain-lain
KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
1 Pasien yang di Transfusi Darah
a. Pasien Obstetrik / Kebidanan
b. Pasien Cicera
c. Pasien lain-lainnya
Gakin Gakin Gakin
Bandung, 02 September 2020
Mengetahui, Pelapor
Kepala UPT Puskesmas Cijerah Pelaksana Program
drg. Kemawati Baharudin

NIP. 19661004 199402 2 003 NIP. 19621114 198703 1007
Laporan LB4 Kota KOTA BANDUNG

Kecamatan : Bandung Kulon LB 4
Bulan : Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (Arsip)
Tahun :
Cijerah
No Kegiatan Jumlah Peserta Gakin
I DATA SASARAN
1 Ibu Hamil Baru 76
2 Ibu Bersalin Baru 68
3 Ibu Nifas Baru 68
4 Ibu Menyusui Baru 68
5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 68
6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru
7 Bayi 6 bulan Baru 21
8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 144
9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru 4
10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru 15
11 Balita (0 - 59 bulan) Baru 46
12 Anak Balita (12 - 59 bulan) Baru 19
II PENGUNJUNG PUSKESMAS
a. Pengunjung Baru 2,288
b. Pengunjung Lama 543
III RAWAT JALAN
1 Pengunjung Puskesmas 2,288
a. Pengunjung Baru 543
b. Pengunjung Lama 1,745
2 Kunjungan Rawat Jalan BP 1,557
3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 167
4 Kunjungan Rawat Jalan KB
5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 259
6 Kunjungan lain-lain
8 Kunjungan BPJS 1,231
9 Kunjungan Peserta PT. Askes 158
10 Kunjungan Peserta Jamsostek
11 Kunjungan Peserta J P K M
12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta
13 Kunjungan Peserta Asuransi Lainnya
19 Peserta PT. Askes yang dirujuk ke Rumah Sakit / Puskesmas DTP
20 Peserta JAMSOSTEK yang dirujuk ke Rumah Sakit / Puskesmas DTP
IV RAWAT INAP
1 Pasien yang dirawat
2 Hari Perawatan
3 Lama Perawatan
4 Pasien Keluar Hidup
5 Pasien Keluar Meninggal
a. Kurang dari 48 jam
b. Lebih dari 48 jam
7 Pasien peserta PT. Askes
9 Pasien Peserta PT. Askes
10 Pasien Peserta Jamsostek
Cijerah
11 Pasien Peserta J P K M
12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta
13 Pasien Peserta Asuransi Lainnya
V UPAYA KESEHATAN GIGI
A KUNJUNGAN DI BP. GIGI
1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 136
2 Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi 123
3 Hari Buka BP. Gigi
4 Tumpatan pada Gigi Tetap 18
5 Pencabutan Gigi Tetap 23
6 Tumpatan Gigi Sulung 4
7 Pencabutan Gigi Sulung 34
8 Pengobatan Pulpa dan Jaringan peri epikal 50
9 Pengobatan Gusi dan atau Periodontal 64
10 Pembersihan Karang Gigi 11
B KUNJUNGAN UKGS
5 Pengobatan Pulpa
6 Pengobatan Periodontal
8 Rujukan ke Puskesmas
9 Pembinaan ke SD UKGS
10 Jumlah Murid SD UKGS
11 Murid SD UKGS yang perlu perawatan
12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan
13 Penyuluhan di sekolah SD / MI
14 Penyuluhan di sekolah TK / RA
15 Sikat Gigi Massal di SD / MI
16 Sikat Gigi Massal di TK / RA
17 Pembinaan ke Desa UKGMD
18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan kesehatan gigi oleh Kader
VI UPAYA PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Keluarga rawan kesehatan yang ada 40
2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina 40
3 Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 10
4 Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan
5 Anak Balita yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 3
6 Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 20
7 Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 7
8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP)
9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina :
a. Keluarga Mandiri I 17
a. Keluarga Mandiri II 13
a. Keluarga Mandiri III 6
a. Keluarga Mandiri IV 4
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 TK / RA yang melaksanakan Penjaringan
2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan
Cijerah
3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan

4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan
5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan
6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan
7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan
8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan
9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan
10 Penyakit Gigi yg ditemukan hasil penjaringan
11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan
12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan
13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan
14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan
15 Anak Berkelainan (ALB)
16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina
17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan
18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas
19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit
VIII UPAYA KESEHATAN MATA
1 Skrining awal Pasien Katarak
2 Frekuensi Operasi Katarak Massal
3 Skrining Akhir Pasien Katarak
4 Mata yang dioperasi
5 Komplikasi operasi
a. Post operasi 1 hari
b. Post operasi 1 minggu
c. Post operasi 1 bulan
6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil
7 Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan refraksi) di SD / MI
8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata
9 Deteksi dini glaukoma
10 Pasien glaukoma yang dirujuk
IX KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN MASYARAKAT
1 Peserta Dana Sehat

2 Peserta JPKM (KK)
3 Peserta Askes
4 Peserta Askeskin
5 Peserta Jamsostek
6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta
7 Peserta Asuransi lainnya
8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung 160
9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan 16 kali
10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa
a. Napza dan Rokok
b. HIV / AIDS
c. Penyakit Menular dan Tidak Menular
d. 10 Penyakit Terbanyak
e. Kesehatan Reproduksi
f. Gizi
Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi Interpersonal / Konseling (KIP /
11
K) 114
12 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di luar Puskesmas 160
13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah
14 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan atau RW yang melaksanakan Pertemuan
15 Frekuensi Pembinaan forum masyarakat desa

16 Frekuensi Pembinaan UKBM
Cijerah
X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

1 TP 3 yang diperiksa
2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan
3 TPM yang diperiksa 4
4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 4
5 TTU yang diperiksa
6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan
7 Rumah yang diperiksa 45
8 Rumah yang tidak Sehat 0
9 Industri yang diperiksa
10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan
11 Industri yang memeliki IPAL
12 Sekolah yang diperiksa kesling
13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling
14 SPAL yang diperiksa 45
15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan 45
16 Sarana Air Bersih (SAB) yang diinspeksi sanitasi 45
17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan 45
18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko :
a. Resiko Rendah
b. Resiko Sedang 70
c. Resiko Tinggi 30
d. Resiko Amat Tinggi
19 Sampel Air yang diperiksa secara kimia
20 Sampel Air secara kimia memenuhi syarat kesehatan
21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi
22 Sampel Air secara Bakteriologis memenuhi syarat
23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa
24 Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat 45
25 TPS yang diperiksa 30
26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan
27 TPA yang diperiksa
28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan
29 Jasaboga yang diperiksa
30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan
31 Pengrajin Makanan yang diperiksa
32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan
XI G I Z I
1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium
2 Penduduk yang menderita GAKY
3 WUS Yang diberi Kapsul Yodium
4 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium
5 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik
KEGIATAN LABORATORIUM
1 Pemeriksaan Specimen Darah 767 218
2 Pemeriksaan Specimen Air Seni (Urine) 23 11
3 Pemeriksaan Specimen Tinja 0 0
4 Pemeriksaan Specimen Lain-lain 9 5
KEGIATAN TRANSFUSI DARAH
1 Pasien yang di Transfusi Darah
a. Pasien Obstetrik / Kebidanan
b. Pasien Cicera
c. Pasien lain-lainnya
Cijerah
Bandung,
Mengetahui, Pelapor
Kepala UPT Puskesmas Cijerah Pelaksana Program

NIP. 19661402 199402 2 003 NIP.

Blangko Laporan LB 4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Laporan LB 4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS CIJERAH

drg. Kurnia Tejaningtias

Jlh. Penderita diberi Jlh. Penderita diberi Jumlah Balita di

MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

Penderita Jlh. Penderita Penderita Jlh. Penderita

BULAN : ……………………………………… 2017

REALISASI PENEMUAN PENDERITA

drg. Kurnia Tejaningtias

RITA ISPA ≥ 5 Thn

Bandung, ………………………………………. 2017

UPT PUSKESMAS / PUSKESMAS : CIJERAH BULAN : ………………...……………….. 2017

Mengetahui, Bandung, ………………………………………. 2017

drg. Kurnia Tejaningtias Dewi Waryanti, S.IP

UPT PUSKESMAS / PUSKESMAS : CIJERAH TRIWULAN : ………………………….

NO KEGIATAN JUMLAH BER-DANA SEHAT %

NO KEGIATAN JUMLAH NO KEGIATAN JUMLAH

drg. Kurnia Tejaningtias Dewi Waryanti, S.IP

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

Kemandirian Klien Keluarga

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

3 Jumlah Care Giver / Kader yang diberi pelatihan

4 Jumlah Care Giver / kader yang berperan serta dalam keperawatan

drg. Kurnia Tejaningtias Pevy Evawati

GGN Tekanan Protein Reduksi Bim- Kete Kes

Pelaksana Program Lansia

Euis Siti Mariyam

JUMLAH RUMAH / RUMAH / BANGUNAN RUMAH / BANGUNAN ABJ* KELURAHAN /

drg. Kurnia Tejaningtias

KECAMATAN : BANDUNG KULON

JUMLAH KEMATIAN MENURUT G

Penanggungjawab Puskesmas Cijerah

drg. Kurnia Tejaningtias

H KEMATIAN MENURUT GOLONGAN UMUR

Penanggungjawab Puskesmas Cijerah

drg. Kurnia Tejaningtias

UPT Puskesmas : Cijerah

Cijerah Gempolsari Jumlah S/D Bulan ini

6 Kasus TBC. yang diobati Paket Obat Anti

a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak)

b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa)

a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)

a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)

Bandung, 02 Juli 2019

drg. Kemawati ………………………………

UPT Puskesmas : Cibuntu

Cibuntu Cijerah Cigondewah Jumlah UPT

8 Neonatal dengan komplikasi tertangani

drg. Kemawati ………………………………

UPT Puskesmas : Cijerah

Cijerah Gempolsari JUMLAH

IX KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN MASYARAKAT

1 Peserta Dana Sehat

14 Forum Masyarakat Desa/ Kelurahan atau RW yang melaksanakan Pertemuan

15 Frekuensi Pembinaan forum masyarakat desa

Bandung, 02 September 2020

drg. Kemawati Baharudin

UPT Puskesmas : Cijerah

No Kegiatan Jumlah Peserta Gakin

No Kegiatan Jumlah Peserta Gakin

No Kegiatan Jumlah Peserta Gakin

3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan

IX KEGIATAN PENYULUHAN DAN JPKM KESEHATAN MASYARAKAT