PEMERINTAH KOTA BANDUNG

Standar Dokumen pengadaan langsung

Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk Nilai Rp.

1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) Sampai Dengan Rp. 10.000.000,-
(Sepuluh Juta Rupiah)

[Untuk yang menggunakan Bukti Pembelian/Pembayaran atau Kuitansi]

BAGIAN LAYANAN PENGADAAN

SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG

Dokumen pengadaan langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk nilai Rp. 1Juta.d 10 juta
 DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya*

Nomor: 027/....nomor urut.../Nama Perangkat Daerah

Tanggal: .....diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan..

Nilai Kontrak : .....(diisi sesuai dengan besaran nilai kontrak....

Untuk

Pengadaan Barang/Jasa Lainnya* .......diisi dengan nama pekerjaan....

Unit Kerja .... diisi dengan nama unit kerja (Bidang/Bagian)

Perangkat Daerah.... diisi dengan Nama Perangkat Daerah)
Tahun Anggaran: (diisi dengan Tahun Anggaran pelaksanaan pekerjaan)

Dokumen pengadaan langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk nilai Rp. 1Juta.d 10 juta
 [Kop Surat Perangkat Daerah]

NOTA DINAS

Kepada : Yth. ..diisi dengan nama kepala unit kerja/kepala PD selaku PA/KPA.
Dari : PPTK ...diisi nama kegiatan yang dipegang oleh PPTK...
Tanggal : …diisi tanggal nota dinas dibuat….
Nomor : …diisi sesuai dengan nomor surat..
Lampiran : …diisi keterangan lampiran….
Perihal : Permohonan Pengajuan kebutuhan barang/ jasa Tahun ….

Dipermaklumkan dengan hormat, berdasarkan

Rencana Umum Pengadaan …………Nama Perangkat Daerah….
nomor : …………… tanggal ……………. Dengan ID SIRUP..........
Untuk pelaksanaan :
Program : (isikan nama program)

Kegiatan : (isikan nama kegiatan)

Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)

Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)

Pagu Anggaran : (isikan nilai pagu anggaran)

DPA Perangkat Daerah : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)

Kode Rekening : (isikan kode rekening)

Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung

Tahun Anggaran : (isikan tahun anggaran program berjalan)

Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/ Jasa

sebagai berikut :
NO Uraian Barang/Jasa Kuantitas Satuan

Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami

ucapkan terima kasih.

PPTK

Nama PPTK
NIP PPTK

Tembusan :
Yth. 1..…………...

Dokumen pengadaan langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk nilai Rp. 1Juta.d 10 juta
 [Kop Surat Perangkat Daerah]

Bandung, ……………..
Nomor : …… Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : ………. (….nama kegiatan…)
perihal : Pelaksanaan Pengadaan Barang/
Jasa
di
BANDUNG

Sehubungan dengan Nota Dinas dari Pejabat Pelaksana

Teknis Kegiatan (…nama kegiatan…) nomor …… tanggal ……, perihal
sebagaimana tersebut di atas, bersama ini kami minta saudara segera
melaksanakan proses pengadaan barang/ jasa tersebut sesuai
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku untuk pelaksanaan :
Program : (isikan nama program)

Kegiatan : (isikan nama kegiatan)

Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)

Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)

Pagu Anggaran : (isikan nilai pagu anggaran)

DPA Perangkat Daerah : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)

Kode Rekening : (isikan kode rekening)

Sumber Biaya : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung

Tahun Anggaran : (isikan tahun anggaran program berjalan)

Adapun kebutuhan barang/ jasa sebagaimana dimaksud

adalah sebagai berikut :
NO Uraian Barang/Jasa Kuantitas Satuan

KEPALA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA

(SELAKU PA/KPA

NAMA KEPALA PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA

NIP. …………………………………
Tembusan :
Yth.1. ……………………

Dokumen pengadaan langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk nilai Rp. 1Juta.d 10 juta
 [Kop Surat Perangkat Daerah]

Bandung, .................... 20.........

Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Perihal : Proses Pelaksanaan .......... (nama pekerjaan)
Pengadaan Langsung di –
Barang/Jasa
BANDUNG

Sehubungan dengan Surat dari Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna

Anggaran (tulis nomor surat dan perihal), maka dengan ini kami minta
Saudara segera melaksanakan proses Pengadaan Langsung
Barang/Jasa sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku,
untuk pelaksanaan:

1. Program : (isikan nama program)

2. Kegiatan : (isikan nama kegiatan)
3. Pekerjaan : (isikan nama pekerjaan)
4. Lokasi : (isikan lokasi kegiatan)
5. Pagu : (isikan nilai pagu anggaran)
Anggaran
6. DPA PD : (isikan Nomor DPA Perangkat Daerah)
7. Kode Rekening : (isikan kode rekening)
8. Pembiayaan : Anggaran Belanja APBD Kota Bandung
9. Tahun : (isikan tahun anggaran program berjalan)
Anggaran

Sebagai dasar pelaksanaan, berikut dilampirkan:

1. Spesifikasi Teknis

Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang baik

diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................

Dokumen pengadaan langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk nilai Rp. 1Juta.d 10 juta
 SPESIFIKASI

KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUN ANGGARAN :
LOKASI :

URAIAN DAN KUANTITAS

NO.
SPESIFIKASI PEKERJAAN VOL. 1 VOL. 2 SATUAN

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(TANDA TANGAN)

(NAMA JELAS)
NIP. ..............................

* Spesifikasi dapat memuat/menggambarkan Spesifikasi Teknis, Spesifikasi Fungsi dan

Spesifikasi Kinerja

Dokumen pengadaan langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk nilai Rp. 1Juta.d 10 juta
 [Kop Surat Perangkat Daerah]
SURAT PESANAN
Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/SP/PPBJ-isikan kode PD

Kepada,

Yth. Direktur/Pimpinan/Toko/Sdr ……………….

Jl.
............................................................................
di –
Bandung

Sehubungan dengan kegiatan.........................pekerjaan...................pada

PD/Unit Kerja..................., dengan ini kami mengajukan pesanan langsung kepada
Saudara untuk dapat dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai
berikut:

Kuantitas Harga Jumlah Harga

Uraian dan
Satuan (Rp.) (Rp.)
No. Spesifikasi
Vol. 1 Vol. Satuan
Teknis
2

Jumlah Sebelum Pajak Rp.

PPN 10% Rp.
Total Penawaran Rp.
Pembulatan Rp.
Dengan ketentuan:
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan
yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. …..
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA…….Isikan Nama
Perangkat Daerah Tahun Anggaran ……….Kode Rekening …………….
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama …, dimulai tanggal …., pekerjaan harus
sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal … (dihari kerja), dikirimkan ke
alamat ……
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang tercantum
dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi bermaterai cukup melalui
nomor rekening penyedia … (isi nama Bank dan nomor rekening penyedia).

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima

kasih.
Bandung, .................... 20.........
Pejabat Pengadaan

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................
Catatan:
 Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung (overhead
cost).
 PPN bagi pengusaha Kena Pajak (Badan usaha/Perseorangan).

Dokumen pengadaan langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk nilai Rp. 1Juta.d 10 juta
 [Kop Surat Perangkat Daerah]

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/SPP/PPK-isikan kode PD

Kepada,

Yth. Direktur/Pimpinan/Toko/Sdr ……………….

Jl. ..............................................................
di –
Bandung

Sehubungan dengan kegiatan.........................pekerjaan...................pada

PD/Unit Kerja..................., dengan ini kami memerintahkan kepada Saudara:
Nama : Isi nama penyedia
Alamat : Isi alamat penyedia
Yang dalam hal ini diwakili : Perwakilan dari penyedia
oleh
Selaku : Isi nama jabatan dalam penyedia

Untuk dapat melaksanakan pekerjaan tepat pada waktunya, dengan memperhatikan

ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.

2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan
yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. …..
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA…….Isikan Nama
Perangkat Daerah Tahun Anggaran ……….Kode Rekening …………….
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama …, dimulai tanggal …., pekerjaan harus
sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal … (dihari kerja), dikirimkan ke
alamat …
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa sesuai dengan yang tercantum
dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi bermaterai cukup melalui
nomor rekening penyedia … (isi nama Bank dan nomor rekening penyedia).

Demikian surat perintah pengiriman ini disampaikan, atas kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.
Bandung, .................... 20.........
Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................
Catatan:
 Surat Perintah Pengiriman ini digunakan untuk pekerjaan Pengadaan Barang.
 Harga telah memperhitungkan keuntungan dan biaya tidak langsung (overhead cost).
 PPN bagi pengusaha Kena Pajak (Badan usaha/Perseorangan).

Dokumen pengadaan langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk nilai Rp. 1Juta.d 10 juta
 LAMPIRAN SURAT PERINTAH PENGIRIMAN BARANG
NOMOR :
TANGGAL :

SPESIFIKASI DAN VOLUME

Kuantitas Harga Jumlah Harga

Uraian dan
Satuan (Rp.) (Rp.)
No. Spesifikasi
Vol. 1 Vol. Satuan
Teknis
2

Jumlah Sebelum Pajak Rp.

PPN 10% Rp.
Total Penawaran Rp.
Pembulatan Rp.

Terbilang: ………………

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................

Dokumen pengadaan langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk nilai Rp. 1Juta.d 10 juta
 [Kop Surat Perangkat Daerah]

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor: 027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/SPMK/PPK-isikan kode PD

Paket Pekerjaan: isi nama paket pekerjaan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : (Isi nama Pejabat Pembuat Komitmen)
NIP : ………….
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pada…..isi nama PD

berdasarkan surat pesanan nomor ………tanggal…….,dengan ini memberikan perintah

kepada:

2. Nama : (Isi nama Perwakilan Penyedia)

Jabatan : Isi Nama Jabatan Penyedia
Selaku Penyedia Jasa…….Isi nama pekerjaan

Untuk segera memulai pekerjaan........Isi Nama Pekerjaan..........dengan memperhatikan

ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Macam Pekerjaan : Jasa Lainnya;

2. Tanggal mulai kerja : ---------;
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam
surat pesanan;
4. Waktu penyelesaian : selama …, dimulai tanggal …., dan pekerjaan harus
sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal … (dihari kerja);
5. Hasil Pekerjaan : (isi hasil pekerjaan berupa apa);
6. Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan
akhir, Kontrak Pengadaan Langsung Jasa Lainnya dan pembayaran kepada
penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat-syarat Umum
Kontrak.

Bandung, .................... 20.........

Untuk dan atas nama …. (Isi nama Satuan Kerja)

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP. ..............................
Catatan:
 Surat Perintah Mulai Kerja ini digunakan untuk pekerjaan Pengadaan Jasa
Lainnya.
*) Format ini Berlaku Jika Pejabat Penandatanganan Kontrak Didelegasikan Kepada Pejabat
Pembuat Komitmen

Dokumen pengadaan langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk nilai Rp. 1Juta.d 10 juta
 [Kop Surat Perangkat Daerah)]

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor:027/isikan no urut/isikan kode kegiatan/BASTHP/PPK-isikan kode PD

Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Isikan Nama PPK

NIP : Isikan NIP PPK
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Isikan alamat kantor PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. N a m a : Isikan nama penyedia

Jabatan : Isikan jabatan dalam perusahaan pada isikan nama
perusahaan
Alamat : Isikan alamat penyedia

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Pemeriksaan Pekerjaan, maka dengan ini menyatakan bahwa

kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan …(isi nama pekerjaan) oleh …(isi nama
penyedia) sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak.

Sebagai tindak lanjut, maka:

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud
kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK
KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama pekerjaan
ini tetap mengacu pada ketentuan Surat Perintah Pengiriman (SPP)
Barang/Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)*) nomor ……. tanggal ……………. dan
ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
guna bahan selanjutnya.

Yang Menyerahkan; Yang Menerima;

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Nama Penyedia, Pejabat Pembuat
Komitmen

tanda tangan dan cap tanda tangan

(nama jelas) (nama jelas)

Jabatan. .............................. NIP. ..............................

Dokumen pengadaan langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk nilai Rp. 1Juta.d 10 juta
 [Kop Perangkat Daerah]

BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP)

Nomor: ………………………………………………

Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun ………….., yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Isikan Nama PA/KPA

Jabatan : Pengguna Angaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : Isikan alamat kantor PA/KPA
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. N a m a : Isikan Nama wakil sah pihak Penyedia

Jabatan : Isikan jabatan dari pihak penyedia
Alamat : Isikan alamat kantor dari pihak penyedia
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan:
1. Surat Perintah Pengiriman (SPP) Barang Nomor (isikan nomor surat) tanggal
………(jika pengadaan Barang)*
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor (isikan nomor surat) tanggal
………(jika pengadaan Jasa Lainnya)*
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor (isikan nomor surat) tanggal
………
PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan dan telah mencapai 100% dari nilai
kontrak/(yang disepakati pada Termin………)* dalam keadaan BAIK.
PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan:

Kegiatan : Isikan Nama Kegiatan

Pekerjaan : Isikan Nama Pekerjaan
Kode Rekening : Isikan Kode Rekening
Besar Biaya : Isikan jumlah biaya yang akan dibayarkan
Pembiayaan : APBD Kota Bandung TA…………

Dengan perincian sebagai berikut:

Jumlah yang dibayarkan = Rp.

Terbilang:

Potongan PPN = Rp.

Potongan PPh = Rp.
Jumlah Pembayaran Bersih = Rp.
Terbilang:

Uang sejumlah tersebut akan dibayar oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di
transfer ke dalam Rekening PIHAK KEDUA pada ... (nama Bank Penyedia) Nomor
Rekening … (No. Rek. Penyedia) atas nama … (nama penyedia).

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Nama Penyedia Pengguna Anggaran / Kuasa
Pengguna Anggaran

(tanda tangan) (tanda tangan)

(nama jelas) (nama jelas)

Jabatan . .............................. NIP. ..............................

Keterangan:
*Digunakan jika pekerjaan dibagi kedalam beberapa Termin
*Coret salah satu

Dokumen pengadaan langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk nilai Rp. 1Juta.d 10 juta
 [Kop Penyedia]

Tahun : (Diisi tahun anggaran)

Anggaran
Nomor Bukti : (Diisi nomor urut
kuitansi/bukti
pembukuan)
Mata Anggaran : (Diisi mata anggaran
yang dibebani transaksi
pembayaran)

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima : BENDAHARA/PEMERINTAH KOTA BANDUNG

dari (Isi Sesuai dengan mekanisme pembayaran GU/LS)

Jumlah uang : Rp. …… (Diisi nilai pembelian/pembayaran dengan

angka)
Terbilang : ………… (Diisi nilai pembelian/pembayaran dengan
huruf)
……………………………………………………………….
untuk pembayaran : …… (Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah
barang/ jasa lainnya dan spesifikasi teknisnya)

Bandung, ..................20........

Penerima Uang
(nama penyedia)

(tanda tangan dan materai)

(Nama Jelas)
Jabatan ………………..

Menyetujui

PA/KPA/Pejabat Pembuat Bendahara

Komitmen Pengeluaran/Pembantu

(tanda tangan) (tanda tangan)

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

NIP…………………… NIP……………………

Catatan :
PA/KPA/PPK menandatangani kwitansi berdasarkan kewenangan sebagaimana
tercantum dalam pasal 9 ayat (1) hrurf a/ pasal 10 ayat (1), (3) huruf a

Dokumen pengadaan langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk nilai Rp. 1Juta.d 10 juta
 Contoh F A K T U R
Nomor: …………………………

Bandung, .................... 20.........

Kepada:

Yth. PA/KPA/PPK
......................................................
di –

BANDUNG
Satuan Kuantitas Harga Jumlah
Jenis
No. Ukuran Satuan (Rp.) Harga (Rp.)
Barang
Vol. 1 Vol. 2

Jumlah Sebelum Pajak Rp.

PPN 10% Rp.
Total Harga Rp.
Pembulatan Rp.

Terbilang: …………………………………………

PA/KPA/PPK PENYEDIA

(tanda tangan) (tanda tangan)

(nama jelas) (nama jelas)

NIP . .............................. Jabatan. ..............................

Dokumen pengadaan langsung Barang/Jasa Lainnya Untuk nilai Rp. 1Juta.d 10 juta