REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILA

BULAN :
TAHUN :

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Jumlah Penderita
JUMLAH TANPA DEHIDRASI
PENDERITA DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE DEHIDRASI BERAT
JUMLAH ORALIT (36+41)
PENDERITA
INFUSE (40+42)
DIARE
MENDAPAT ZINC (37+38+39)
SUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS GAYAM

EHATAN
Penderita Diare < 5 Th diberi
Zinc
Oralit RL
0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1 - 4 Th
36 37 38 39 40
GAYAM
FORM : 13F

KADER
Total Penderita Fasyankes
Penderita Diare Jumlah Pemakaian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH dan Kader
> 5 Th diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit
Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

................................................................................