BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2018
1 PANGOLOMBIAN 1 1 2 2 2 1 1 3 40 10 2 2
2 WALIAN I
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
PUSTU :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst...
Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi
Konseling Ket
Ringan/sedang Berat oralit Zinc A B C
8 9 10 11 12 13 14 15 16
................................., .....................................
Kepala...............................................
..............................................................
LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
DI PUSKESMAS................
TAHUN...................
TRIWULAN :
Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
ENGKAPAN LOGISTIK LROA
JML KUNJUNGAN LROA KET
TDK LENGKAP
6 7 8
...................................
KEPALA PUSKESMAS..........
......................................
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS PANGOLOMBIAN
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2017
1 PANGOLOMBIAN
2 WALIAN I
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW
BULAN : ........................
TAHUN : ........................
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
M P M P M P M P M Oral Zinc
L P L P L P L P L P L P L P L P L P it 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Kader
ta diare < 5 th Diberi Penderita diare> Jumlah Pemakaian 0 - 6 bln 6 bln-<1th 1-4 Thn ≤ 5 Thn
5 th Diberi
Zinc Oral Zinc
RL RL
1 - 5 thn Oralit RL it 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
...........................................
KEPALADINKES KABUPATEN
...........................................
Kader
Total
Penderita
5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Jumlah Fasyankes
dan kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P Oralit L P
56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
.......................................................
KEPALADINKES KABUPATEN/KOTA.........................
........................................................
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAHprovinsi...............
BULAN : ........................
TAHUN : ........................
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
M P M P M P M P M Oral Zinc
it 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Kader
........................................................
KEPALADINKES PROVINSI..........................
.........................................................
REKAPITULASI KASUS DIARE
BULAN : ........................
TAHUN : ........................
5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
P M P M P M P M P M
Orali Zinc
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P t 0-<6 bln
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
..........................................
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
....................................................
derita diare < 5 th Diberi Penderita diare> Jumlah Pemakaian 0 - <1 Thn 1-4 Thn
5 th Diberi
Zinc Oral Zinc
RL RL
≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL it 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
..........................................
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.................
.....................................................................
Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes &
≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P Oralit L P
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS PANGOLOMBIAN
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2017
1 PANGOLOMBIAN
2 WALIAN I
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW
BULAN : APRIL
TAHUN : 2018
1 PANGOLOMBIAN 1 2 2 1 2 4 4 1 1 7 80 10 4 4
2 WALIAN I
3 WALIAN II
4 ULUINDANO 1 1 1 10 1
5 TONDANGOW 1 1 1 1 10 10 1
BULAN : APRIL
TAHUN : 2017
1 PANGOLOMBIAN
2 WALIAN I
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW
BULAN : MEI
TAHUN : 2017
1 PANGOLOMBIAN
2 WALIAN I
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW
BULAN : JUNI
TAHUN : 2017
1 PANGOLOMBIAN 1 5 3 1 1 2 2 1 1 6 6 2 3 9 9 8 51 55 8 9
2 WALIAN I 1 1 2 2 12 2
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW 1 1 1 10 1
BULAN : JULI
TAHUN : 2017
1 PANGOLOMBIAN 4 3 2 3 3 12 3 7 7 8 50 70 15
2 WALIAN I 1 1 1 10 1
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW 1 1 3 4 1 5 25 5
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2017
1 PANGOLOMBIAN 1 2 1 1 2 4 1 3 3 45 5 30 3 4
2 WALIAN I
3 WALIAN II
4 ULUINDANO 1 1 10 1
5 TONDANGOW
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018
0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> 5 Jumlah Pemakaian JML
NO DESA JUMLAH PENDUDUK th Diberi
P M P M P M P M P M P M P M P M Orali Zinc Orali Zinc
RL
t t
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn RL L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 68 69
1 PANGOLOMBIAN 1 2 4 2 4 1 1 5 63 10 2 4
2 WALIAN I 1 1 1 9 1
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW
BULAN : MARET
TAHUN : 2018
0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> 5 Jumlah Pemakaian JML
NO DESA JUMLAH PENDUDUK th Diberi
P M P M P M P M P M P M P M P M Orali Zinc Orali Zinc
RL
t t
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn RL L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 68 69
1 PANGOLOMBIAN 2 1 5 4 6 6 1 10 7 2 2 22 240 20 16 8
2 WALIAN I 1 1 1 1 2 20 1 1
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW
BULAN : JUNI
TAHUN : 2018
1 PANGOLOMBIAN 1 2 3 3 30 3
2 WALIAN I 1 1 1 10 1
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW 1 1 2 20 2
BULAN MEI
TAHUN 2018
JUMLAH 0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn
NO DESA PENDUD
UK P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 PANGOLOMBIAN 1 1
2 WALIAN I 1 2
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
3 5 6 4 2 1 9 90 10
1 2 2 1 1 3 40 10
2 2 2 20
PENGELOLAH PROGRAM
RL L P
47 68 69
6 4
2 2
2
REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS PANGOLOMBIAN
BULAN : JULI
TAHUN : 2018
1 PANGOLOMBIAN 1 1 1 1 3 1 1 1 3 40 10 4
2 WALIAN I 1 1 1 10 1
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW 1 1 1 10 1
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2018
1 PANGOLOMBIAN 1 1 1 1 1 1 1 20 10 1 1
2 WALIAN I 3 3 3 30 3
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW 1 1 1 1 10 10 1
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2018
1 PANGOLOMBIAN 2 3 1 5 1 5 5 1 60 10 30 5 1
2 WALIAN I 1 1 1 10 1
3 WALIAN II
4 ULUINDANO 1 1 1 10 1
5 TONDANGOW
BULAN : MARET
TAHUN : 2019
1 1 1 2 2 3 2 2 3 50 20 5
1 PANGOLOMBIAN
2 WALIAN I 1 1 1 1 2 3 30 1 2
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW 1 3 4 40 1 3
BULAN : APRIL
TAHUN : 2019
1 2 1 1 1 1 2 1 3 1 1 1 6 70 10 5 2
1 PANGOLOMBIAN
1 1 1 1 2 30 10 2 1
2 WALIAN I 1
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW
BULAN : MEI
TAHUN : 2019
1 2 1 2 3 3 30 30 3
1 PANGOLOMBIAN
1 2 3 1 1 2 30 10 3
2 WALIAN I
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
1 1 1 1 10 10 1
5 TONDANGOW
BULAN : JUNI
TAHUN : 2019
1 PANGOLOMBIAN
1 2 3 1 1 2 30 10 3
2 WALIAN I
3 WALIAN II
1 1 1 1 10 10 1
4 ULUINDANO
5 TONDANGOW
BULAN : JULI
TAHUN : 2019
2 1 1 4 2 1 5 3 3 5 80 30 7 1
1 PANGOLOMBIAN
1 1 2 2 20 2
2 WALIAN I
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
1 1 1 1 10 1
5 TONDANGOW
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2019
3 1 2 2 2 3 2 7 3 4 4 8 120 40 9 3
1 PANGOLOMBIAN
1 1 1 2 1 1 1 2 30 10 2 1
2 WALIAN I
3 WALIAN II
4 ULUINDANO
1 1 1 10 1
5 TONDANGOW
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2021
1 2 1 1 1 3 25 10 3 1
1 PANGOLOMBIAN 2414
2 WALIAN I 1773
3 WALIAN II 1491 0
4 ULUINDANO 1366 0
5 TONDANGOW 1211 0
8255 3 1
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2019
3 4 3 7 3 3 3 7 60 30 7 3
1 PANGOLOMBIAN 2414
1 1 1 3 0 0 3 18 3
2 WALIAN I 1773
0 0 0
3 WALIAN II 1491 0
0 0 0
4 ULUINDANO 1366 0
0 0 0
5 TONDANGOW 1211 0
8255
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2019
3 5 2 8 2 3 3 7 60 30 8 2
1 PANGOLOMBIAN 2414
1 2 1 1 3 18 1 2
2 WALIAN I 1773
0 0
3 WALIAN II 1491
1 1 1 0 1
4 ULUINDANO 1366
1 1 2 12 1 1
5 TONDANGOW 1211
8255
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2019
1 2 1 4 3 6 5 3 8 66 6 5
1 PANGOLOMBIAN 2414
1 3 4 4 24 4
2 WALIAN I 1773
3 WALIAN II 1491
4 ULUINDANO 1366
5 TONDANGOW 1211
8255
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2020
1 2 1 2 2 2 7 3 3 3 7 60 25 7 3
1 PANGOLOMBIAN 2414
1 1 2 0 0 2 12 0 2
2 WALIAN I 1773
3 WALIAN II 1491
4 ULUINDANO 1366
5 TONDANGOW 1211
8255
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2020
1 1 1 4 1 6 1 1 6 42 10 1 6
1 PANGOLOMBIAN 2414
1 1 2 12 2
2 WALIAN I 1773
3 WALIAN II 1491
4 ULUINDANO 1366
1 1 1 2 2 3 1 1 4 30 10 2 3
5 TONDANGOW 1211
8255
BULAN : MARET
TAHUN : 2020
L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
1 PANGOLOMBIAN 2414
2 WALIAN I 1773
3 WALIAN II 1491
4 ULUINDANO 1366
1
5 TONDANGOW 1211
8255
5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
P M P M P M P M P M Orali Zinc
t
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 4 1 6 1
1 1 2
1 1 2 2 3 1
Total Penderita
< 5 th Diberi Penderita diare> 5 Jumlah Pemakaian Fasyankes dan
th Diberi Kader
Zinc Orali Zinc
RL
t
1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn RL L P
39 40 41 42 43 44 45 46 47 68 69
1 6 42 10 1 6
12 2
1 4 30 10 2 3
TOMOHON, FMARET
PENGELOLAH PROGRAM
BULAN : MARET
TAHUN : 2021
L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 1
1 PANGOLOMBIAN 2414
2 WALIAN I 1773
3 WALIAN II 1491
4 ULUINDANO 1366
5 TONDANGOW 1211
8255
5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
P M P M P M P M P M Orali Zinc
t
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
2 2 3 3 2
2 2
1
Total Penderita
< 5 th Diberi Penderita diare> 5 Jumlah Pemakaian Fasyankes dan
th Diberi Kader
Zinc Orali Zinc
RL
t
1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn RL L P
39 40 41 42 43 44 45 46 47 68 69
2 4 36 20 3 3
2 12 2
1 6 1
TOMOHON, F Apr-20
PENGELOLAH PROGRAM
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
3 7 5 1 4
Total Penderita
Penderita diare> 5 th Jumlah Pemakaian
Fasyankes dan Kader
Diberi Zinc
Oralit
Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn RL L P
41 42 43 44 45 46 47 68 69
5 50 10 40 3 7
3 7
BULAN april
TAHUN 2022
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
3 1 3 3
Total Penderita
Penderita diare> 5 th Jumlah Pemakaian
Fasyankes dan Kader
Diberi Zinc
Oralit
Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn RL L P
41 42 43 44 45 46 47 68 69
1 20 10 3 1
3 1
BULAN juni
TAHUN 2022
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
3 3 4 4
Total Penderita
Penderita diare> 5 th Jumlah Pemakaian
Fasyankes dan Kader
Diberi Zinc
Oralit
Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn RL L P
41 42 43 44 45 46 47 68 69
2 30 30 3 3
3 3