Pendataan*/Monitoring*/Verif

Desa : Tengki
RT / RW : 1 / 1
Kecamatan : Brebes
Kabupaten : Brebes
Nama Puskesmas : Brebes
Tanggal Monitoring/Verifikasi : 19-09-2022
Nama Petugas Moniver : ..........................

PERTANYAAN PENGA
1 2 3
Bangunan Bawah (P
a

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

Jumlah jiwa yang menetap

Buang Air Besar di Jamban

jml sarana yang dimiliki

Jamban Milik Sendiri

Jumlah Jiwa
No. Rumah

No. No. KK Nama KK

Isi jawaban dengan huruf yang s

Y ; Tidak = T
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1 3329091510120021 Solichin 4 4 Y Y T
2 2 3329091709180034 Rizal 3 3 Y Y T
3 3 3329091209110026 Toib 6 6 Y Y T
3 4 3329091703160015 Soleman 3 3 Y T T
4 5 3329090704160008 Sujiran 5 5 Y Y T
5 6 3329091907110011 Mugiono 4 4 Y Y T
6 7 3329090103071513 Warti 4 4 Y Y T
7 8 3329091110120051 Franky 3 3 Y T T
8 9 3329090103071515 Rosikin 4 4 Y Y T
9 10 3329090103071516 Riswanto 3 3 Y Y T
9 11 3329093005170014 Solikin 4 4 Y T T
9 12 3329091912180021 Iskandar 3 3 Y T T
10 13 3329091905140008 Sahuri 4 4 Y Y T
10 14 3329090807110011 Nur solicha 3 3 Y T T

1 2 3 4 5 6 7 8
11 15 3329090308150026 Waryoto 3 3 Y Y T
12 16 3329090103071519 Tari 2 2 Y Y T
13 17 3329091101120023 Ruslani 4 4 Y Y T
14 18 3329090907200012 Asmi 1 1 Y Y T
14 19 3329090103071521 Jahudin 5 5 Y T T
15 20 3329090103072726 Suja 5 5 Y Y T
16 21 3329091304170016 Agus pujianto 3 3 Y Y T
17 22 3329090103071490 Rohadi 2 2 Y Y T
17 23 3329091512110009 Triyanto 4 4 Y T T
18 24 3329090103071510 Dasilah 3 3 Y Y T
18 25 3329090805190009 Sifa Andriyanto 2 2 Y T T
19 26 3329090103071493 Mulyono 5 5 Y Y T
19 27 3329092803190011 Wahyuni 2 2 Y T T
20 20 3329092204210003 Waita 1 1 Y Y T
20 29 3329091209140014 Miftakhul Amrul 3 3 Y T T
20 30 3329091410210017 Ahmad Rifai 4 4 Y T T
21 31 3329090103071523 Umar Khotob 2 2 Y Y T
21 32 3329091911200012 Zefri Nurochman 3 3 Y T T
22 33 3329092509089254 Sunarto 4 4 Y Y T
23 34 3329092803160008 Kastori 1 1 Y Y T
23 35 3329092603200003 Akbar Rizal 3 3 Y T T
24 36 3329090103071508 Wiryo 2 2 Y Y T
24 37 3329091911120056 Ade purwanto 1 1 Y T T
24 38 3329092510180002 Nuristiana 2 2 Y T T
25 39 3329090103071490 Siti Rahayu 1 1 Y Y T
25 40 3329091702110020 Suwatro 3 3 Y T T
26 41 3329091407140004 Suhari 4 4 Y Y T
27 42 3329090103071507 Sarodin 3 3 Y Y T
27 43 3329090302160005 Ahmad Suali 3 3 Y T T
28 44 3329090103071505 Taripah 1 1 Y Y T
28 45 3329092602070720 Toyib 6 6 Y T T
29 46 3329090205170016 Tasmunah 1 1 Y Y T
29 47 3329091009130051 Abdul Ghofur 5 5 Y T T
30 48 3329090103071501 Wasa 2 2 Y Y T
30 49 3329090103071501 Warso 3 3 Y T T
30 50 3329091201120059 Rasijan 3 3 Y T T
30 51 3329090607110008 Saeful Bakri 4 4 Y T T
30 52 3329090406087509 Sugiyo 4 4 Y T T
31 53 3329091611110024 Tewi 1 1 Y Y T

1 2 3 4 5 6 7 8
TANDA TANGAN

KADER
 Tangki septik yang tidak pernah disedot,

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
9
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,

Y ; Tidak = T
atau termasuk rumah baru dibangun

T
T
T
T
T
T
T
T
10
Cubluk / Lubang Tanah

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

T
T
T
T
T
T
T
T
11
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

lapang/kebun

TANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
Kloset Leher Angsa

12

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
AMAN

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
LAYAK

T
T
T
T
Y
T
T
T
SHARING

T
T
T
T
T
T
T
T
BELUM LAYAK

T
T
T
T
T
T
T
T
OD TERTUTUP

T
T
T
T
T
T
T
T
OD TERBUKA

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir

itoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
1

13
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis
CTPS

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2

14
sabun

Ya = Y ;

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
15
Sebelum makan;
dapat
3

Tidak = T
Mengetahui waktu
PERTANYAAN PENGAMATAN

Isi jawaban dengan huruf yang sesu

cuci tangan pakai sa
a menjawab 3 w
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y

9 10 11 12 13 14 15
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y

9 10 11 12 13 14 15
 TANDA
TANGAN

KEPALA DESA
 a=Y;
Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
16
makanan;

dapat menjawab
3

Tidak = T
Sebelum menyusui anak, Sebelum

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
17
memberi makan bayi/Blita

3 waktu
Mengetahui waktu-waktu
AN PENGAMATAN PILAR 2

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
18
Setelah BAB /Kecil;

kritis)
kritis

ngan huruf yang sesuai Kriteria ;

d :
cuci tangan pakai sabun (Minimal
Halaman 1

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
CTPS

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
a

19
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis,
Filtrasi, keramik filter, RO) 1
minum
Jika air baku keruh dilakukan pengolahan,

T
T
T
T
T
T
T
T
b

20
Desa

seperti : pengendapan atau penyaringan

Mengkonsumsi air
RT / RW

Menyimpan air minum di dalam wadah yang

Kabupaten
Kecamatan

tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless

steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik
tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2

21
yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
Nama Puskesmas

Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll)

Nama Petugas Moniver

tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di

tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
a

22
Tanggal Monitoring/Verifikasi

kebersihannya,
3
Menyimpan peralatan
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3
pengolah
pangan dengan aman dan menjag
Pendat

termasuk seluruh

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y

Halaman 2
16 17 18 19 20 21 22
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y

Halaman 3
16 17 18 19 20 21 22
 Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas

: ..........................
: ........ / ........
: Wanasari
: Brebes
: Sidamulya
: ..........................
: ..........................

AMATAN PILAR 3 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

3
enyimpan peralatan pengolah 4 1 2 3
ngan dengan aman dan menjaga
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

bersihannya, termasukbseluruh

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/
Peralatan masak (panci, penggorengan, dll )
tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di

dengan baik dan benar.

tempat terbuka)
tempat yang bersih

dibersihkan
TIDAK PAMMRT

rumah
PAMMRT

uai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =
Y ; Tidak = T
23 24 25 26 27
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T

23 24 25 26 27
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T Y
Y Y Y T Y T Y
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T Y
Y Y Y T Y T Y
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T Y
Y Y Y T Y T Y
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T Y

23 24 25 26 27
T
T
T
T
T
T
T
T
4

28
Telah melakukan pemilahan sampah

ATAN PILAR 4

esuai Kriteria ; Ya =

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
PSRT

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK PSRT
TBM di Komunitas Desa

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
1

29
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2

30
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

T
T
T
T
T
T
T
T
3

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage

31
system)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Halaman 1

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
PLCRT

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK PLCRT
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T

Halaman 2
28 29 30 31
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T

Halaman 3
28 29 30 31
 Pendataan*/Monitoring*/Verif

Desa : Tengki
RT / RW : 2 / 1
Kecamatan : Brebes
Kabupaten : Brebes
Nama Puskesmas : Brebes
Tanggal Monitoring/Verifikasi : 22-09-2022
Nama Petugas Moniver : WAHYU SETIYARNI

PERTANYAAN PENGA
1 2 3
Bangunan Bawah (P
a

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

Jumlah jiwa yang menetap

Buang Air Besar di Jamban

jml sarana yang dimiliki

Jamban Milik Sendiri

Jumlah Jiwa
No. Rumah

No. No. KK Nama KK

Isi jawaban dengan huruf yang s

Y ; Tidak = T
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1 3329091608120018 Slamet 3 3 Y Y T
1 2 3329092411140017 Kasriah 1 1 Y T T
1 3 3329090103071581 Kasiran 1 1 Y T T
2 4 3329091401120008 Sanuri 2 2 Y Y T
2 5 3329091501140001 Jamidin 2 2 Y T T
3 6 3329090103071576 Bibit Sarjono 3 3 Y Y T
4 7 3329092407170040 Dariah 1 1 Y Y T
4 8 3329090208110011 Sugiono 5 5 Y T T
5 9 3329090103071573 Supredi 4 4 Y Y T
6 10 3329090103071577 Sahuri 4 4 Y Y T
7 11 3329090103071571 Kaliri 4 4 Y Y T
8 12 3329090103071567 Kadriyanto 5 5 Y Y T

1 2 3 4 5 6 7 8
8 13 3329091912130026 Kasirin 3 3 Y T T
9 14 332909010371570 SUMAERAH 2 2 Y Y T
9 15 3329091705160015 SUBEKHI 3 3 Y T T
10 16 3329092009170015 SURTANI 1 1 Y Y T
10 17 3329092210089660 RUDIN 4 4 Y T T
11 18 3329090210120003 JUSLANI 3 3 Y Y T
12 19 3329090103072739 SUDARSO 3 3 Y Y T
13 20 3329090103071557 NUR SALIM 2 2 Y Y T
14 21 3329092206160021 AGUS SUSANTO 5 5 Y Y T
15 22 3329091405180002 MARYONO 3 3 Y Y T
16 23 3329092110140016 DARSIH 5 5 Y Y T
16 24 3329092407110030 BASIR 4 4 Y T T
17 25 3329090103070618 TARJONI 3 3 Y Y T
18 26 3329092403140008 TABRONI 4 4 Y Y T
19 27 3329092906180016 TARYONO 2 2 Y Y T
20 28 3329090103071546 NUROSYID 4 4 Y Y T
21 29 3329090103071544 RAMIUN 2 2 Y Y T
22 30 3329091209170017 SADRIYAN 2 2 Y Y T
22 31 3329090103071544 SURYANANA 4 4 Y Y T
22 32 3329091909130009 MASHADI 4 4 Y Y T
23 33 3329090103071540 SUPARDI 2 2 Y Y T
24 34 3329090103071541 WAITO 1 1 Y Y T
24 35 3329092805210014 AKBAR 3 3 Y T T
25 36 3329090103071540 KARTO 4 4 Y Y T
25 37 3329092806120032 AMINUDIN 5 5 Y T T
26 38 3329090103071539 WAIMAH 1 1 Y Y T
27 39 3329090103071536 TEGUH 3 3 Y Y T
28 40 3329090103071532 DARYO 4 4 Y Y T
29 41 3329090103071531 SAADAH 2 2 Y Y T
29 42 3329090103071530 SUWARDI 4 4 Y T T
30 43 3329090103071529 SAJUM 3 3 3 Y Y T
30 44 3329092909140003 SUWARNO 4 4 Y T T
31 45 3329090509170023 UMAR FAUZI 3 3 Y Y T
32 46 3329090103071526 WARTO 5 5 Y Y T
33 47 3329091207180008 IBNU 2 2 Y Y T
34 48 3329093007200007 SAIJAH 2 2 Y Y T

1 2 3 4 5 6 7 8
TANDA TANGAN

KADER
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Tangki septik yang tidak pernah disedot,

9
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau

Y ; Tidak = T
termasuk rumah baru dibangun

T
T
T
T
T
T
T
T
c

10
Cubluk / Lubang Tanah

T
T
T
T
T
T
T
T
Dibuang langsung ke drainase/kolam/

11
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

lapang/kebun

TANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
Kloset Leher Angsa

12

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
AMAN

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
LAYAK

Y
T
T
Y
T
Y
Y
T
SHARING

T
T
T
T
T
T
T
T
BELUM LAYAK

T
T
T
T
T
T
T
T
OD TERTUTUP

T
T
T
T
T
T
T
T
OD TERBUKA

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir
itoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :

1

13
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis
CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
2

14
sabun

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Ya = Y ;
15
Sebelum makan;
dapat
3

Tidak = T
Mengetahui waktu
PERTANYAAN PENGAMATAN

Isi jawaban dengan huruf yang sesu

cuci tangan pakai sa
a menjawab 3 w
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y

9 10 11 12 13 14 15
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y
Y T T Y Y Y Y Y Y Y

9 10 11 12 13 14 15
 TANDA
TANGAN

KEPALA DESA
 a=Y;

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Sebelum mengolah dan menghidangkan

16
makanan;

dapat menjawab
3

Tidak = T

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Sebelum menyusui anak, Sebelum

17
memberi makan bayi/Blita

3 waktu
Mengetahui waktu-waktu

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
AN PENGAMATAN PILAR 2

18
Setelah BAB /Kecil;

kritis)
kritis

ngan huruf yang sesuai Kriteria ;

d :
cuci tangan pakai sabun (Minimal

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Halaman 1
CTPS

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
a

19
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis,
Filtrasi, keramik filter, RO) 1

T
T
T
T
T
T
T
T
minum
Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, b

20
Desa

seperti : pengendapan atau penyaringan

Mengkonsumsi air
RT / RW

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Menyimpan air minum di dalam wadah yang
Kabupaten
Kecamatan

tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless

steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik
tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara
2

21
yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
Nama Puskesmas

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll)
Nama Petugas Moniver

tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di

tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll
a

22
Tanggal Monitoring/Verifikasi

kebersihannya,
3
Menyimpan peralatan
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3
pengolah
pangan dengan aman dan menjag
Pendat

termasuk seluruh

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y

Halaman 2
16 17 18 19 20 21 22
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y

Halaman 3
16 17 18 19 20 21 22
 Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas

: ..........................
: ........ / ........
: Wanasari
: Brebes
: Sidamulya
: ..........................
: ..........................

AMATAN PILAR 3 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

3
enyimpan peralatan pengolah 4 1 2 3
ngan dengan aman dan menjaga
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

bersihannya, termasukbseluruh

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/
Peralatan masak (panci, penggorengan, dll )
tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di

dengan baik dan benar.

tempat terbuka)
tempat yang bersih

dibersihkan
TIDAK PAMMRT

rumah
PAMMRT

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

uai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Y ; Tidak = T
23 24 25 26 27
Y Y Y T T T
Y Y Y T T T
Y Y Y T T T
Y Y Y T T T
Y Y Y T T T
Y Y Y T T T
Y Y Y T T T
Y Y Y T T T
Y Y Y T T T
Y Y Y T T T
Y Y Y T T T
Y Y Y T T T

23 24 25 26 27
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T

23 24 25 26 27
T
T
T
T
T
T
T
T
4

28
Telah melakukan pemilahan sampah

ATAN PILAR 4

esuai Kriteria ; Ya =
PSRT

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK PSRT

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
TBM di Komunitas Desa

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

29
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga
2

30
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Y ; Tidak = T

T
T
T
T
T
T
T
T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem
3

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage

31
system)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Halaman 1

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
PLCRT

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK PLCRT
T T Y Y T Y T
T T Y Y T Y T
T T Y Y T Y T
T T Y Y T Y T

Halaman 2
28 29 30 31
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T

Halaman 3
28 29 30 31
 Pendataan*/Monitoring*/Verif

Desa : Tengki
RT / RW : 3 / 1
Kecamatan : Brebes
Kabupaten : Brebes
Nama Puskesmas : Brebes
Tanggal Monitoring/Verifikasi : 15-09-2022
Nama Petugas Moniver : CICI FARIDA

PERTANYAAN PENGA
1 2 3
Bangunan Bawah (P
a

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

Jumlah jiwa yang menetap

Buang Air Besar di Jamban

jml sarana yang dimiliki

Jamban Milik Sendiri

Jumlah Jiwa
No. Rumah

No. No. KK Nama KK

Isi jawaban dengan huruf yang s

Y ; Tidak = T
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1 3329090103071607 WAHUDI 4 4 Y Y T
2 2 3329091702210004 KASNORI 4 4 Y Y T
3 3 3329090103071610 TARYONO 2 2 Y Y T
4 4 3329090103071613 SUPENDI 5 5 Y Y T
5 5 3329091106150008 WAISAH 1 1 Y Y T
5 6 3329090103072751 JANUDIN 4 4 Y T T
6 7 3329090103071615 SOBIRIN 3 3 Y Y T
6 8 3329090806200010 SAEPUDIN 3 3 Y T T
7 9 3329090103071634 ISWATI 1 1 Y Y T
8 10 3329091508120030 SITI RODHIYAH 1 1 Y Y T
9 11 3329092406200002 KASMUNAH 1 1 Y Y T
10 12 3329091006150016 ROMANI 1 1 Y Y T
10 13 332909010307163 SUYANTO 4 4 Y T T

1 2 3 4 5 6 7 8
11 14 3329090103071629 TARINO 3 3 Y Y T
11 15 332909409140007 NUR TJAHAYA 4 4 Y T T
12 16 3329092406090017 SAKEMI 1 1 Y Y T
12 17 3329091410160002 FENDI FARIDI 2 2 Y T T
13 18 3329090805090055 KARTOMO 4 4 Y Y T
14 19 3329091603210008 SUMAERI 1 1 Y Y T
15 20 3329091108110010 RUMINI 2 2 Y Y T
16 21 3329090103071619 KALIRI 7 7 Y Y T
17 22 3329090103071618 SURTIJAH 1 1 Y Y T
17 23 3329092208130036 DRAJAT 4 4 Y Y T
18 24 3329092709110029 AKHMAD ATAR 4 4 Y Y T
19 25 3329092404087016 JAMHARI 5 5 Y Y T
20 26 3329092207190016 WAWAN KURNIAWAN 5 5 Y Y T
21 27 3329090103071626 WARMI 1 1 Y Y T
21 28 3329091911110004 TARJANI 5 5 Y T T
21 29 3329091402180009 DARSONO 4 4 Y T T
22 30 3329091812110004 RASIJAN 5 5 Y Y T
23 31 3329090103071620 SUMITO 2 2 Y Y T
24 32 3329090103071601 DRAUP 2 2 Y Y T
25 33 3329091508120015 HERMAN 6 6 Y Y T
26 34 3329090103071596 DIWAN 2 2 Y Y T
26 35 3329091408150008 TASIRIN 3 3 Y T T
27 36 3329091803190011 WAKIYAH 1 1 Y Y T
27 37 3329091803190011 SYEPUDIN 4 4 Y T T
28 38 3329090103072753 TARIIN 4 4 Y Y T
29 39 3329091112120019 ACHMAD RIFAI 4 4 Y Y T
30 40 3329091210110022 DHIKI CANDRA 4 4 Y Y T
31 41 3329091102130013 NUR ALI 5 5 Y Y T
32 42 3329090103071591 KARTINI 1 1 Y Y T
33 43 3329090103072749 ROWI 5 5 Y Y T
34 44 3329090201170003 WASHADI 5 5 Y Y T
35 45 3329090103071770 NASORI 4 4 Y Y T
36 46 3329090103071588 SRI NURYATI 1 1 Y Y T
36 47 3329092502160012 EDI PURWANTO 3 3 Y T T
27 48 3329090103071587 RABAD 4 4 Y Y T
38 49 3329090103071534 KHUSEN NUROKHMAN 3 3 Y Y T
38 50 3329092909140000 SUNARYO 3 3 Y Y T
39 51 3329092306150008 WASTIAH 4 4 Y Y T
39 52 3329090602130019 SAMSORI 4 4 Y T T
40 53 3329090503180014 RASMUDI 2 2 Y Y T
41 54 3329090103071622 MAROAH 1 1 Y Y T

1 2 3 4 5 6 7 8
42 55 3329092211110036 ISKANDAR 3 3 Y Y T
43 56 3329090103071579 TORINAH 3 3 Y Y T
44 57 3329093004090027 ADI SUCIPTO 3 3 Y Y T
45 58 3329090103071602 TAKRIL 4 4 Y Y T
46 59 3329090103071566 SUTIRNO 3 3 Y Y T
47 60 3329090103071564 WASTUM 2 2 Y Y T
47 61 3329092407150014 TAKHAERUN 3 3 Y T T
47 62 3329090301180006 NUR BUDI PRIYONO 3 3 Y T T
47 63 3329090301200010 ARIF SYAEFUDIN 3 3 Y T T
48 64 3329091005090039 DEDI HARYONO 5 5 Y Y T
49 65 3329090103071558 SIARUDIN 2 2 Y Y T
50 66 3329090204120009 EDI KUSMANTO 4 4 Y Y T
51 67 3329090103072737 RUDIYANTO 5 5 Y Y T
52 68 3329090103071578 MASRIYAH 2 2 Y Y T
53 69 3329090103071600 WASLIM 2 2 Y Y T
TANDA TANGAN

KADER
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Tangki septik yang tidak pernah disedot,

9
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau

Y ; Tidak = T
termasuk rumah baru dibangun

T
T
T
T
T
T
T
T
c

10
Cubluk / Lubang Tanah

T
T
T
T
T
T
T
T
Dibuang langsung ke drainase/kolam/

11
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

lapang/kebun

TANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
Kloset Leher Angsa

12

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
AMAN

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
LAYAK

Y
T
Y
T
T
T
T
T
SHARING

T
T
T
T
T
T
T
T
BELUM LAYAK

T
T
T
T
T
T
T
T
OD TERTUTUP

T
T
T
T
T
T
T
T
OD TERBUKA

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir
itoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :

1

13
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis
CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
2

14
sabun

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Ya = Y ;
15
Sebelum makan;
dapat
3

Tidak = T
Mengetahui waktu
PERTANYAAN PENGAMATAN

Isi jawaban dengan huruf yang sesu

cuci tangan pakai sa
a menjawab 3 w
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y

9 10 11 12 13 14 15
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
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Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
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Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
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9 10 11 12 13 14 15
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Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
 TANDA
TANGAN

KEPALA DESA
 a=Y;

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Sebelum mengolah dan menghidangkan

16
makanan;

dapat menjawab
3

Tidak = T

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Sebelum menyusui anak, Sebelum

17
memberi makan bayi/Blita

3 waktu
Mengetahui waktu-waktu

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
AN PENGAMATAN PILAR 2

18
Setelah BAB /Kecil;

kritis)
kritis

ngan huruf yang sesuai Kriteria ;

d :
cuci tangan pakai sabun (Minimal

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Halaman 1
CTPS

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
a

19
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis,
Filtrasi, keramik filter, RO) 1

T
T
T
T
T
T
T
T
minum
Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, b

20
Desa

seperti : pengendapan atau penyaringan

Mengkonsumsi air
RT / RW

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Menyimpan air minum di dalam wadah yang
Kabupaten
Kecamatan

tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless

steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik
tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara
2

21
yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
Nama Puskesmas

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll)
Nama Petugas Moniver

tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di

tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll
a

22
Tanggal Monitoring/Verifikasi

kebersihannya,
3
Menyimpan peralatan
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3
pengolah
pangan dengan aman dan menjag
Pendat

termasuk seluruh

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y

Halaman 2
16 17 18 19 20 21 22
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Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
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Y Y Y Y T Y T Y Y
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Y Y Y Y T Y T Y Y
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Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y

Halaman 3
16 17 18 19 20 21 22
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
 Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas

: ..........................
: ........ / ........
: Wanasari
: Brebes
: Sidamulya
: ..........................
: ..........................

AMATAN PILAR 3 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

3
enyimpan peralatan pengolah 4 1 2 3
ngan dengan aman dan menjaga
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

bersihannya, termasukbseluruh

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/
Peralatan masak (panci, penggorengan, dll )
tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di

dengan baik dan benar.

tempat terbuka)
tempat yang bersih

dibersihkan
TIDAK PAMMRT

rumah
PAMMRT

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

uai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Y ; Tidak = T
23 24 25 26 27
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T

23 24 25 26 27
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
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Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
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Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T

23 24 25 26 27
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T Y
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T Y
Y Y Y T Y T Y
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
T
T
T
T
T
T
T
T
4

28
Telah melakukan pemilahan sampah

ATAN PILAR 4

esuai Kriteria ; Ya =

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
PSRT

TIDAK PSRT

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
TBM di Komunitas Desa

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

29
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga
2

30
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Y ; Tidak = T

T
T
T
T
T
T
T
T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem
3

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage

31
system)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Halaman 1

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
PLCRT

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK PLCRT
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T

Halaman 2
28 29 30 31
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
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T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T

Halaman 3
28 29 30 31
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
 Pendataan*/Monitoring*/Verif

Desa : Tengki
RT / RW : 4 / 1
Kecamatan : Brebes
Kabupaten : Brebes
Nama Puskesmas : Brebes
Tanggal Monitoring/Verifikasi : 15-09-2022
Nama Petugas Moniver : DEWI EMA WATI

PERTANYAAN PENGA
1 2 3
Bangunan Bawah (P
a

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

Jumlah jiwa yang menetap

Buang Air Besar di Jamban

jml sarana yang dimiliki

Jamban Milik Sendiri

Jumlah Jiwa
No. Rumah

No. No. KK Nama KK

Isi jawaban dengan huruf yang s

Y ; Tidak = T
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1 3329092005140001 FADILAH ARDI 4 4 Y T T
1 2 3329090103071659 SUILAH 1 1 Y Y T
2 3 3329090103071686 SLAMET 4 3 Y Y T
2 4 3329090511140003 SATORI 4 3 Y Y T
3 5 3329090103071662 TOKHIDIN 4 2 Y Y T
4 6 3329091909160028 WASJUDIN 4 3 Y Y T
5 7 332909403071684 SUKAMIR 3 3 Y Y T
6 8 3329090103072775 WIRYO 6 6 Y Y T
7 9 3329091308180926 AGUNG 4 4 Y Y T
8 10 3329090103071688 DASUKI 3 3 Y Y T
8 11 3329092005190015 SUWARJONO 3 3 Y T T
9 12 3329090103071690 RUSNOTO 5 5 Y Y T
10 13 3329092103071691 CASTO 2 2 Y Y T

1 2 3 4 5 6 7 8
10 14 3329090201130002 MURIASIH 2 2 Y Y T
11 15 3329090711120057 FATIKHIN 4 3 Y Y T
12 16 3329091904190016 DEDI NURJAYA 4 4 Y Y T
13 17 3329090408140034 TORIDI 4 4 Y Y T
14 18 3329090103071690 WASMEN 3 2 Y Y T
14 19 3329090101180005 SUHARYONO 3 3 Y Y T
15 20 3329090102071697 WIRYONO 5 4 Y Y T
15 21 3329091407160022 SYAFARI SETIAWAN 3 3 Y Y T
16 22 3329090412130012 HELI 3 3 Y Y T
17 23 3329090103071699 SUWITNO 4 3 Y Y T
18 24 3329091404140015 SARWAT 1 1 Y Y T
19 25 3329090512120007 SARIPAH 1 1 Y Y T
19 26 3329092003150024 SARINAH 2 2 Y T T
20 27 3329091706150025 DRAJAT 3 3 Y Y T
21 28 3329090103071680 BERA 5 3 Y Y T
22 29 3329090103071679 TUMIJAN 4 4 Y Y T
23 30 3329090808110029 SUMINTO 5 5 Y Y T
24 31 3329091003221017 WASTINAH 1 1 Y Y T
24 32 3329090103717203 ROSIN 4 4 Y T T
25 33 3329090103072776 KASRIN 4 4 Y Y T
26 34 3329090108110001 JASIM 4 3 Y Y T
27 35 3329090802120030 SUHERMAN 5 5 Y Y T
28 36 3329093006090016 TERJANI 4 4 Y Y T
29 37 3329092210110012 RASITO 4 4 Y Y T
30 38 3329090103072762 CHAERUL ANWAR 5 5 Y Y T
31 39 3329090103071651 TASDI 2 2 Y Y T
31 40 3329091805150033 RUSWALUYO 4 4 Y T T
32 41 3329091408130051 MAHDONI 3 1 Y Y T
33 42 3329091911120020 DWI SUMALUANJI 5 5 Y Y T
34 43 332909103071754 WALIM 3 3 Y Y T
34 44 3329092703120011 BAMBANG 4 4 Y T T
35 45 3329090103071023 WARYUN 4 4 Y Y T
35 45 3329090506170008 SILVIA MARISKA 2 2 Y T T
36 46 3329091610180022 AKHMAD SAERON 4 4 Y Y T
37 47 3329090103021633 SAMSUDIN 3 3 Y Y T
37 48 3329091910120008 DARJI 4 4 Y T T
38 49 3329091407160034 ROBIDIN 4 4 Y Y T
39 50 332909010170007 TARMUDI 3 3 Y Y T
40 51 3329090103071609 RASWIYAH 1 1 Y Y T
41 52 3329090705090024 SONHAJI ZAKARIA 4 4 Y Y T
42 53 3329090710160020 MURONI 4 4 Y Y T

1 2 3 4 5 6 7 8
43 54 3329090111110031 SATORI 4 4 Y Y T
44 55 3329092402070751 NURIDIN 3 2 Y Y T
45 56 3329090103071667 SLAMET RIYADI 4 4 Y Y T
46 57 3329090103071650 CIPTO WIDODO 4 4 Y Y T
47 58 3329091009089008 SUPRANOTO 6 6 Y Y T
48 59 3329092103160033 RIYANTO 3 3 Y Y T
49 60 33290901030371689 AKHMAD FATIKHI 5 5 Y Y T
50 61 3329093012140025 DRAJAT 4 4 Y Y T
51 62 3329092211120003 RODIAH 4 4 Y Y T
52 63 3329090908120028 MASRIPIN 4 3 Y Y T
53 64 3329091907190002 PITOYO 5 4 Y Y T
54 65 EDY KURNIAWAN Y Y T
55 66 3329091208130010 ANSORI 3 3 Y Y T
56 67 3329092607160026 WARSO 6 5 Y Y T
57 68 3329090103071664 JAHIR 4 1 Y Y T
58 69 3329090103071647 TURMINAH 1 1 Y Y T
59 69 3329090103071649 DARSIYAL 2 1 Y Y T
60 71 3329090103171672 TOLIKHA 2 2 Y Y T
60 72 3329090909150012 ROSIKIN 3 3 Y T T
61 73 3329091906170011 TOIPAH 4 4 Y Y T
62 74 3329091810120019 ABDUL LATIF 5 4 Y Y T
63 75 332909030512005 NELAL MALIK 4 4 Y Y T
64 76 3329091901150034 SAISAH 1 1 Y Y T
65 77 3329092007170022 WASTIAH 1 1 Y Y T
66 78 3329092202180003 SUKIRAH 1 1 Y Y T
67 79 3329090103071642 SAPII 4 4 Y Y T
68 80 3329092807110030 SUDARSO 2 2 Y Y T
69 81 3329090103071638 KARJO 1 1 Y Y T
70 82 33290904081100 ERBIYANTO 4 3 Y Y T
TANDA TANGAN

KADER
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Tangki septik yang tidak pernah disedot,

9
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau

Y ; Tidak = T
termasuk rumah baru dibangun

T
T
T
T
T
T
T
T
c

10
Cubluk / Lubang Tanah

T
T
T
T
T
T
T
T
Dibuang langsung ke drainase/kolam/

11
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

lapang/kebun

TANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
Kloset Leher Angsa

12

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
AMAN

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
LAYAK

T
T
T
T
T
T
T
Y
SHARING

T
T
T
T
T
T
T
T
BELUM LAYAK

T
T
T
T
T
T
T
T
OD TERTUTUP

T
T
T
T
T
T
T
T
OD TERBUKA

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir
itoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :

1

13
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis
CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
2

14
sabun

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Ya = Y ;
15
Sebelum makan;
dapat
3

Tidak = T
Mengetahui waktu
PERTANYAAN PENGAMATAN

Isi jawaban dengan huruf yang sesu

cuci tangan pakai sa
a menjawab 3 w
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y

9 10 11 12 13 14 15
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y

9 10 11 12 13 14 15
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
 TANDA
TANGAN

KEPALA DESA
 a=Y;

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Sebelum mengolah dan menghidangkan

16
makanan;

dapat menjawab
3

Tidak = T

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Sebelum menyusui anak, Sebelum

17
memberi makan bayi/Blita

3 waktu
Mengetahui waktu-waktu

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
AN PENGAMATAN PILAR 2

18
Setelah BAB /Kecil;

kritis)
kritis

ngan huruf yang sesuai Kriteria ;

d :
cuci tangan pakai sabun (Minimal

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Halaman 1
CTPS

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
a

19
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis,
Filtrasi, keramik filter, RO) 1

T
T
T
T
T
T
T
T
minum
Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, b

20
Desa

seperti : pengendapan atau penyaringan

Mengkonsumsi air
RT / RW

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Menyimpan air minum di dalam wadah yang
Kabupaten
Kecamatan

tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless

steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik
tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara
2

21
yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
Nama Puskesmas

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll)
Nama Petugas Moniver

tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di

tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll
a

22
Tanggal Monitoring/Verifikasi

kebersihannya,
3
Menyimpan peralatan
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3
pengolah
pangan dengan aman dan menjag
Pendat

termasuk seluruh

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y

Halaman 2
16 17 18 19 20 21 22
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y

Halaman 3
16 17 18 19 20 21 22
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
 Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas

: ..........................
: ........ / ........
: Wanasari
: Brebes
: Sidamulya
: ..........................
: ..........................

AMATAN PILAR 3 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

3
enyimpan peralatan pengolah 4 1 2 3
ngan dengan aman dan menjaga
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

bersihannya, termasukbseluruh

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/
Peralatan masak (panci, penggorengan, dll )
tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di

dengan baik dan benar.

tempat terbuka)
tempat yang bersih

dibersihkan
TIDAK PAMMRT

rumah
PAMMRT

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

uai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Y ; Tidak = T
23 24 25 26 27
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y

23 24 25 26 27
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y

23 24 25 26 27
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4

28
Telah melakukan pemilahan sampah

ATAN PILAR 4

esuai Kriteria ; Ya =

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
PSRT

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK PSRT

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
TBM di Komunitas Desa

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

29
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga
2

30
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Y ; Tidak = T

T
T
T
T
T
T
T
T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem
3

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage

31
system)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Halaman 1

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
PLCRT

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK PLCRT
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T

Halaman 2
28 29 30 31
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T

Halaman 3
28 29 30 31
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y T Y T
 Pendataan*/Monitoring*/Verif

Desa : Tengki
RT / RW : 5 / 1
Kecamatan : Brebes
Kabupaten : Brebes
Nama Puskesmas : Brebes
Tanggal Monitoring/Verifikasi : 21-09-2022
Nama Petugas Moniver : VINA KAMLATUL

PERTANYAAN PENGA
1 2 3
Bangunan Bawah (P
a

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

Jumlah jiwa yang menetap

Buang Air Besar di Jamban

jml sarana yang dimiliki

Jamban Milik Sendiri

Jumlah Jiwa
No. Rumah

No. No. KK Nama KK

Isi jawaban dengan huruf yang s

Y ; Tidak = T
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1 3329090103071794 TARISIN 4 4 Y Y T
2 2 3329093003160022 KUSNADI 4 4 Y T T
2 3 3329090103071795 WASLAP 2 2 Y Y T
3 4 3329092007170018 SATRIMA 1 1 Y Y T
4 5 3329090606160004 SAMSUDIN 4 3 Y Y T
5 6 3329090312210010 TASRIYAH 1 1 Y Y T
6 7 3329090711120050 SUPARNI 3 1 Y Y T
7 8 3329090103071711 RUSLINAH 2 1 Y Y T
8 9 3329092305180027 KADRIYAH 2 2 Y Y T
8 10 3329092604180034 HIPANG RIBOWO 3 0 Y T T
9 11 332909010371722 SODIKIN 2 2 Y Y T
9 12 3329091811150002 JULI NUROKHMAH 4 4 Y T T
10 13 3329090103071800 SAMSURI 4 4 Y Y T

1 2 3 4 5 6 7 8
11 14 3329090801130045 SUHIRIN 5 5 Y Y T
12 15 3329090103071801 DISAN 4 4 Y Y T
13 16 332909010371802 MASUDIN 5 5 Y Y T
14 17 3329090103071707 TASORI 4 1 Y Y T
14 18 3329090702120017 BAMBANG SAMNO 3 3 Y T T
15 19 3329090103072778 RASITO 4 4 Y Y T
16 20 3329092901160013 ABDULLAH 3 3 Y Y T
17 21 3329090103072766 SHODIKO 4 4 Y Y T
17 22 3329091203200013 ASHAR NUR KHOLIS 2 2 Y T T
18 23 3329091405087259 ROKIMUN 8 8 Y Y T
19 24 3329092006170008 KADORI 5 5 Y Y T
20 25 3329090103071717 DUSIN 2 2 Y Y T
20 26 3329091106130025 KARNO HADI 3 0 Y T T
21 27 3329090508160017 SUTIRTO 4 2 Y Y T
22 28 3329090103071725 DALIM 4 4 Y Y T
22 29 3329090812130004 HARTO 3 3 Y T T
23 30 3329091909180016 MASJUDI 2 2 Y Y T
24 31 3329093003120003 SURAMLI 4 4 Y Y T
25 32 3329090103071732 DULATIF 6 4 Y Y T
26 33 3329090103071730 SLAMET ARIFIN 2 2 Y Y T
26 34 3329092209089175 BAMNGKIT PAMBUDI 1 1 Y Y T
27 35 3329093001190028 SITI NURILAH 1 1 Y Y T
27 36 3329090103072777 HARIS NUROKHMAN 5 4 Y T T
28 37 3329092707150021 TAUFAN SUSILOAJI 4 4 Y Y T
29 38 3329091003160023 SUMIYATI 1 1 Y Y T
30 39 332909041212006 ISMIATUN 2 2 Y Y T
31 40 3329090103071756 SUWATNO 1 1 Y Y T
31 41 3329092208120001 ROIDAH 4 2 Y T T
31 42 3329090306200003 ABDUL HANIF 2 2 0 Y T T
32 43 3329092609160028 SEDIR 3 3 Y Y T
33 44 3329091703150030 DASMEN 1 1 Y Y T
34 45 3329092911110007 TOPIK SUSANTO 1 1 Y T T
34 46 3329090103071760 SUNITO 1 1 Y Y T
34 47 3329093105170020 PUJI HARTONO 4 4 Y T T
35 48 3329093006130001 SABAR 4 4 Y Y T
36 49 3329091709180027 RIZKI YANG 3 0 Y Y T
37 50 3329093006210008 SARIMPEN 4 4 Y Y T
37 51 3329090411150014 NASRUL IRAWAN 3 0 Y T T
37 52 3329092311170013 ANGGUN KURNIA 4 3 Y T T
38 53 3329093005130015 KASRIYAH 2 2 Y Y T
38 54 3329092005120020 SLAMET ARIFIN 4 3 Y T T

1 2 3 4 5 6 7 8
38 55 3329092711160001 ABDUL ROHMAN 3 3 Y T T
39 56 3329092602130005 AGUS SURMANA 4 4 Y Y T
40 57 3329090103071767 SRI RAHAYU 1 1 Y Y T
40 58 3329090411089885 BAMBANG PERMADI 5 5 Y T T
41 59 332909010371773 TARJANI 4 4 Y Y T
42 60 3329092901130001 WARKONAH 2 1 Y T T
43 61 3329092010110012 KERSIH 1 1 Y Y T
43 62 3329090404090001 WANDI SUSANTO 2 1 Y Y T
44 63 3329090103071806 ROPII 5 5 Y Y T
45 64 3329092302150012 KARNO 4 4 Y Y T
46 65 3329093004190013 DIAN SUPRAPTI 3 3 Y Y T
47 66 3329092005160019 KASTOPA 3 3 Y Y T
48 67 3329090103071768 TAKWID 3 3 Y Y T
49 68 3329090103071748 ABDUL KHOLIK 3 3 Y Y T
49 69 3329092202220006 DAVIT EKO 2 2 Y T T
50 70 3329090103071745 RUSTADI 2 2 Y Y T
51 71 332909010371741 TOBIIN 5 5 Y Y T
52 72 332909010371739 SARIPIN 4 4 Y Y T
52 73 332909290520007 IBNU 3 3 Y T T
53 74 332909010372773 DESIK 4 4 Y Y T
54 75 332909010372774 AHMAD NURDIAN 5 5 Y Y T
55 76 3329092502074522 AHMAD YANTO 1 1 Y Y T
55 77 3329092702190004 JAMAL UDIN 4 4 Y T T
55 78 3329092404120008 ADI ROSIDI 5 5 Y T T
56 79 332909010371709 MAWARDI 2 2 Y Y T
56 80 3329090809150015 MULYANTO 3 3 Y T T
57 81 3329090103071673 MARTOYO 7 7 Y Y T
58 82 3329091912110002 TOYIB DULADAH 5 5 Y Y T
56 83 3329090709220012 RISKI NUR FAUZI 2 2 Y T T
59 84 332909070103071690 RUSNOTO 5 5 Y Y T

TANDA TANGAN

KADER
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Tangki septik yang tidak pernah disedot,

9
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau

Y ; Tidak = T
termasuk rumah baru dibangun

T
T
T
T
T
T
T
T
c

10
Cubluk / Lubang Tanah

T
T
T
T
T
T
T
T
Dibuang langsung ke drainase/kolam/

11
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

lapang/kebun

TANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
Kloset Leher Angsa

12

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
AMAN

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
LAYAK

T
T
T
T
T
T
Y
T
SHARING

T
T
T
T
T
T
T
T
BELUM LAYAK

T
T
T
T
T
T
T
T
OD TERTUTUP

T
T
T
T
T
T
T
T
OD TERBUKA

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir
itoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :

1

13
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis
CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
2

14
sabun

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Ya = Y ;
15
Sebelum makan;
dapat
3

Tidak = T
Mengetahui waktu
PERTANYAAN PENGAMATAN

Isi jawaban dengan huruf yang sesu

cuci tangan pakai sa
a menjawab 3 w
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
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9 10 11 12 13 14 15
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9 10 11 12 13 14 15
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Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y

TANDA
TANGAN

KEPALA DESA
 a=Y;

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Sebelum mengolah dan menghidangkan

16
makanan;

dapat menjawab
3

Tidak = T

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Sebelum menyusui anak, Sebelum

17
memberi makan bayi/Blita

3 waktu
Mengetahui waktu-waktu

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
AN PENGAMATAN PILAR 2

18
Setelah BAB /Kecil;

kritis)
kritis

ngan huruf yang sesuai Kriteria ;

d :
cuci tangan pakai sabun (Minimal

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Halaman 1
CTPS

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
a

19
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis,
Filtrasi, keramik filter, RO) 1

T
T
T
T
T
T
T
T
minum
Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, b

20
Desa

seperti : pengendapan atau penyaringan

Mengkonsumsi air
RT / RW

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Menyimpan air minum di dalam wadah yang
Kabupaten
Kecamatan

tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless

steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik
tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara
2

21
yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
Nama Puskesmas

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll)
Nama Petugas Moniver

tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di

tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll
a

22
Tanggal Monitoring/Verifikasi

kebersihannya,
3
Menyimpan peralatan
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3
pengolah
pangan dengan aman dan menjag
Pendat

termasuk seluruh

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y

Halaman 2
16 17 18 19 20 21 22
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Halaman 3
16 17 18 19 20 21 22
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Y Y Y Y T Y T Y Y
 Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas

: ..........................
: ........ / ........
: Wanasari
: Brebes
: Sidamulya
: ..........................
: ..........................

AMATAN PILAR 3 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

3
enyimpan peralatan pengolah 4 1 2 3
ngan dengan aman dan menjaga
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

bersihannya, termasukbseluruh

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/
Peralatan masak (panci, penggorengan, dll )
tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di

dengan baik dan benar.

tempat terbuka)
tempat yang bersih

dibersihkan
TIDAK PAMMRT

rumah
PAMMRT

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

uai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T Y ; Tidak = T
23 24 25 26 27
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
Y Y Y Y T T
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Y Y Y Y T T
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Y Y Y Y T T

23 24 25 26 27
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23 24 25 26 27
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Y Y Y T Y T T
T
T
T
T
T
T
T
T
4

28
Telah melakukan pemilahan sampah

ATAN PILAR 4

esuai Kriteria ; Ya =

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
PSRT

TIDAK PSRT

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
TBM di Komunitas Desa

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

29
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga
2

30
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Y ; Tidak = T

T
T
T
T
T
T
T
T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem
3

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage

31
system)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Halaman 1

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
PLCRT

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK PLCRT
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T

Halaman 2
28 29 30 31
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
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T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
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T Y Y Y T Y T
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T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
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T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
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T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T
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T Y Y Y T Y T
T Y Y Y T Y T

Halaman 3
28 29 30 31
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Y Y T Y Y T Y T
 Pendataan*/Monitoring*/Verif

Desa : Tengki
RT / RW : 6 / 1
Kecamatan : Brebes
Kabupaten : Brebes
Nama Puskesmas : Brebes
Tanggal Monitoring/Verifikasi : 21-09-2022
Nama Petugas Moniver : WIDYAWATI

PERTANYAAN PENGA
1 2 3
Bangunan Bawah (P
a

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke

Tangki septik disedot setidaknya sekali

Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)

Jumlah jiwa yang menetap

Buang Air Besar di Jamban

jml sarana yang dimiliki

Jamban Milik Sendiri

Jumlah Jiwa
No. Rumah

No. No. KK Nama KK

Isi jawaban dengan huruf yang s

Y ; Tidak = T
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1 3329090103072771 KASNODIN 4 4 Y Y T
2 2 3329090103071833 TARSONO 4 3 Y Y T
2 3 3329090512190011 BAMBANG HERMANTO 3 3 Y T T
3 4 3329091609089119 KUSNARI 6 6 Y Y T
4 5 3329092604120002 SUWIRNO 4 4 Y Y T
5 6 33290926020707697 ROBIAH 7 4 Y Y T
5 7 3329092406190004 WINARYO 3 2 Y T T
6 8 3329090103071387 CARWAN ARIFIN 2 2 Y Y T
7 9 3329090103071830 KASNURI 2 1 Y Y T
7 10 3329091106130024 AGUS WIRYONO 4 4 Y T T
8 11 3329090103071831 RENYU 1 1 Y Y T
8 12 3329090406120048 ARYANTO4 4 4 Y T T
9 13 3329090205170051 KASIRUN 6 5 Y Y T

9 14 3329092904210003 LUKMAN MAULANA 1 1 Y T T

10 15 3329090103071820 SANDRIO 3 3 Y Y T
10 16 3329092006160030 MUHAMAD SALEH 3 3 Y T T
11 17 '3329090103071819 MULUD 2 2 Y Y T
12 18 3329090103071821 SUHERMAN 4 4 Y Y T
13 19 3329090312120001 AKHMAD IKHSAN 5 5 Y Y T
14 20 3329090211170009 ISWANTORO 3 3 Y Y T
15 21 3329090302200006 SUHAJI PRAYITNO 4 4 Y Y T
16 22 3329091705120003 IRWANTO 4 4 Y Y T
17 23 3329091807120008 MAKSUM 4 4 Y Y T
18 24 332909103071789 TARMUDI 4 4 Y Y T
19 25 3329598901180020 KASMUDI 5 4 Y Y T
20 26 3329090103071820 LASIRIN 3 2 Y Y T
20 27 3329092904160011 KHOLIK 3 2 Y T T
21 28 3329091610089560 ISNANDAR 5 5 Y Y T
22 29 3329092011120014 SUDARSO 4 4 Y Y T
23 30 3329091007120054 DODY CATUR 4 4 Y Y T
24 31 3329092510120017 HARDIYANTO 4 4 Y Y T
25 32 3329092402073607 SLAMET UNTUNG 4 4 Y Y T
26 33 3329090103071818 HERMANTO 3 2 Y Y T
27 34 3329090103071826 TRAGIMANTO 5 5 Y Y T
28 35 3329092502070645 NUROKHIM 5 5 Y Y T
28 36 3329091801130008 ANDI FIRMANSAH 3 3 Y T T
29 37 3329092502075485 MAKSOEM 5 5 Y Y T
29 38 3329090203200021 DAETRI 3 2 Y T T
30 39 3329091906170030 KASMINTO 2 2 Y Y T
31 40 3329091012080427 SARONI 4 4 Y Y T
32 41 3329091107130037 ROKHANI 1 1 Y Y T
32 42 3329092608250008 TAUFIK 3 3 Y T T
33 43 3329090103071824 MAWAKDI 3 2 Y Y T
33 44 3329091104140004 SUPRIANA 3 2 Y T T
33 45 3329091306160020 ANTON BUDI 3 2 Y Y T
34 46 3329090509130019 SAMIAN 3 3 Y Y T
35 47 3329090103071798 KARTONO 5 5 Y Y T
36 48 3329090103071828 TOBIIN 5 3 Y Y T
37 49 3329090103071827 MAKRONI 2 2 Y Y T
37 50 3329090206160006 ALIM TARYONO 3 2 Y T T
38 51 3329090103071829 SONHAJI 6 4 Y Y T
39 52 3329090808120001 YUSRO HARDIANTO 7 5 Y Y T
40 53 3329092206210005 EMA MASRUROH 3 2 Y Y T
40 54 3329092402210007 PRIKHANTO 3 2 Y T T

41 59 3329090103072844 TORIDIN 4 4 Y Y T
42 56 3329091503170006 TASRUDIN 3 3 Y Y T
43 57 3329090204090013 NUR TONI 5 5 Y Y T
44 58 3329090103071812 SAKIRA 4 4 Y Y T
45 59 3329090103071813 WASJA 5 5 Y Y T
45 60 3329092402160030 BAMBANG DARMINTO 4 4 Y T T
46 61 3329091001180018 DAENAH 5 5 Y Y T
47 62 '3329092502090013 SYIHABUDIN 4 4 Y Y T
48 63 3329090103072768 RASTONI 4 4 Y Y T
49 64 3329090103071816 RULNAH 1 1 Y Y T
49 65 3329092803120017 SARTONO 4 4 Y T T
50 66 3329091906170005 NASIRUN 3 3 Y Y T
50 67 3329091101170016 AGUS SETIADI 4 4 Y T T
51 68 3329093103160017 AHMAD NURHADI 5 5 Y Y T
52 69 3329090103072769 ABDUL KARIMA 5 5 Y Y T
53 70 3329092312180020 EDI JUNAEDI 4 4 Y Y T
54 71 3329090308200008 MUHAMAD USMAN 4 4 Y Y T
55 72 3329092311200023 SISWO SANTOSO 5 4 Y Y T
56 73 3329090103071811 SAKRONI 2 2 Y Y T
56 74 3329092705130012 NURJANAH 3 2 Y Y T
56 75 3329092904210002 TAFSIRUDIN 3 3 Y Y T
56 76 3329091706130027 ABIDIN 3 2 Y T T
57 77 3329090103071809 KAMSAH 2 2 Y Y T
58 78 3329090103071808 TAKRIB 5 5 Y T T
58 79 3329091505120013 NUR HASAN 3 3 Y Y T
59 80 3329091903190009 KHAERUL ANWAR 4 4 Y Y T
60 81 3329091009140006 TARONAH 4 4 Y Y T
60 82 3329093007120024 WARTO 3 3 Y T T
61 83 3329090103071785 SAMUDI 6 6 Y Y T
61 84 3329091407140003 SUMARNO 3 3 Y T T

TANDA TANGAN

KADER
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Tangki septik yang tidak pernah disedot,

9
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau

Y ; Tidak = T
termasuk rumah baru dibangun

T
T
T
T
T
T
T
T
c

10
Cubluk / Lubang Tanah

T
T
T
T
T
T
T
T
Dibuang langsung ke drainase/kolam/

11
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/ tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

lapang/kebun

TANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
Kloset Leher Angsa

12

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
AMAN

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
LAYAK

T
Y
T
T
T
Y
T
T
SHARING

T
T
T
T
T
T
T
T
BELUM LAYAK

T
T
T
T
T
T
T
T
OD TERTUTUP

T
T
T
T
T
T
T
T
OD TERBUKA

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir
itoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas Desa

dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :

1

13
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis
CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai
2

14
sabun

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Ya = Y ;
15
Sebelum makan;
dapat
3

Tidak = T
Mengetahui waktu
PERTANYAAN PENGAMATAN

Isi jawaban dengan huruf yang sesu

cuci tangan pakai sa
a menjawab 3 w
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y

Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y

Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y T T T T Y Y Y
Y T T Y Y Y Y T T T Y Y Y

TANDA
TANGAN

KEPALA DESA
 a=Y;

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Sebelum mengolah dan menghidangkan

16
makanan;

dapat menjawab
3

Tidak = T

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Sebelum menyusui anak, Sebelum

17
memberi makan bayi/Blita

3 waktu
Mengetahui waktu-waktu

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
AN PENGAMATAN PILAR 2

18
Setelah BAB /Kecil;

kritis)
kritis

ngan huruf yang sesuai Kriteria ;

d :
cuci tangan pakai sabun (Minimal

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Halaman 1
CTPS

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK CTPS

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
a

19
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV, sodis,
Filtrasi, keramik filter, RO) 1

T
T
T
T
T
T
T
T
minum
Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, b

20
Desa

seperti : pengendapan atau penyaringan

Mengkonsumsi air
RT / RW

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Menyimpan air minum di dalam wadah yang
Kabupaten
Kecamatan

tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless

steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik
tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara
2

21
yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)
Nama Puskesmas

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll)
Nama Petugas Moniver

tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di

tempat yag terlindung dari tikus, kecoa, dll
a

22
Tanggal Monitoring/Verifikasi

kebersihannya,
3
Menyimpan peralatan
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3
pengolah
pangan dengan aman dan menjag
Pendat

termasuk seluruh

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y

Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y

Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
Y Y Y Y T Y T Y Y
 Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas

: ..........................
: ........ / ........
: Wanasari
: Brebes
: Sidamulya
: ..........................
: ..........................

AMATAN PILAR 3 PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

3
enyimpan peralatan pengolah 4 1 2 3
ngan dengan aman dan menjaga

dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Menutup makanan dan minuman yang disajikan

bersihannya, termasukbseluruh

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

Peralatan masak (panci, penggorengan, dll )
tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di

dengan baik dan benar.

tempat yang bersih

dibersihkan
TIDAK PAMMRT

terbuka)
rumah
PAMMRT

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

uai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
Y ; Tidak = T
23 24 25 26 27
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T

Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T
Y Y Y T Y T T

Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y
T
T
T
T
T
T
T
T
4

28
Telah melakukan pemilahan sampah

ATAN PILAR 4

esuai Kriteria ; Ya =

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
PSRT

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK PSRT

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
TBM di Komunitas Desa

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena

limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

29
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga
2

30
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Y ; Tidak = T

T
T
T
T
T
T
T
T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem
3

pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage

31
system)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya =

Halaman 1

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
PLCRT

T
T
T
T
T
T
T
T
TIDAK PLCRT
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T T Y T Y T

T Y T T Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T Y Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T T Y T Y T
T Y T T Y T Y T

Y Y T T Y T Y T
Y Y T T Y T Y T
Y Y T T Y T Y T
Y Y T T Y T Y T
Y Y T T Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T T Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T T Y T Y T
Y Y T T Y T Y T
Y Y T T Y T Y T
Y Y T T Y T Y T
Y Y T T Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T
Y Y T Y Y T Y T