Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* 5 Pilar STBM di Komunitas D

Kode Provinsi :
Nama Provinsi :
Kode Kab/Kota :
Nama kab/Kota :
Kode Kecamatan :
Nama Kecamatan :
Kode Desa/Kel :
Nama Desa/Kel :
Nama Puskesmas :
Tanggal Monitoring/Verifikasi :
Nama-nama Petugas Moniver :
Latitude :
Longitude :

PERTANYAAN
1 2

jml sarana yang dimiliki

Jml jiwa yang menetap

Buang Air Besar di Jamban

Jamban Milik Sendiri

No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

Isi jawaban dengan huruf y

1 2 3 4 5 6
1 352215190107931 2 AMEDIA RACHMAN 2 2 Y Y
2 352215230810000 4 KASDAR H.P Y Y
3 35 22 15 19 0 1 0 7 9 3 51 BUDIONO 2 2 Y Y
4 3522152001070131 ARDHIANSYAH P 3 3 Y Y
5 3522151305090003 APRIYATNA P 4 4 Y Y
6 3522151408170010 SUSILO HADI S 4 4 Y Y
7 3522152808180001 WI'ANDONO 4 4 Y Y
8 3 5 2 2 2 6 1 0 0 5 1 2004 MANGKU YUDO DEKRIT S 4 4 Y Y
9 3522151901079343 SUGIARTI 2 2 Y Y
10 3522150804100004 ABDUL LATIB 4 4 Y Y
11 3522152909140004 WAWAN ARI I.S 3 3 Y Y
12 35 22 15 19 0 1 0 7 9 3 0 5 SOEKARDJO 2 2 Y Y
13 3522150805090003 JULIANTO BUDI W 4 4 Y Y
14 3522150808110002 HARI KRISTANTO 6 6 Y Y
15 352215201070119 HENDRO 4 4 Y Y
16 3522150508090001 MUHAMMAD NURUL H. 4 4 Y Y
17 3 5 2 2 1 5 2 9 11 13 001 ANANG BUDI S 2 2 Y Y

TANDA TANGAN

KADER
 Tangki septik disedot setidaknya sekali

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
a

7
dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
5 Pilar STBM di Komunitas Desa

Tangki septik yang tidak pernah disedot,

T
T
T
T
T
T
T
8
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun

T
T
T
T
T
T
T
9
Cubluk / Lubang Tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Dibuang langsung ke drainase/kolam/
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

T
T
T
T
T
T
T
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
10
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4

Kloset Leher Angsa

11
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
1

dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau

12
pada saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2

13
sabun
PERTANYAAN PENGAMAT

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Krite

Y T T T Y Y Y
Y T T T Y Y Y
Y T T T Y Y Y
Y T T T Y Y Y
Y T T T Y Y Y
Y T T T Y Y Y
Y T T T Y Y Y
Y T T T Y Y Y
Y T T T Y Y Y
Y T T T Y Y Y

TANDA TANGAN

KEPALA DESA
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
a

14
Sebelum makan;

Sebelum mengolah dan menghidangkan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
15
makanan;

3
Sebelum menyusui anak, Sebelum

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
16
memberi makan bayi/Blita

TANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

n dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Setelah BAB /Kecil;

17
sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
18
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Jika air baku keruh dilakukan 1

pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
b

19
Mengkonsumsi air minum

Menyimpan air minum di dalam wadah yang

tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless
steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2

20
tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara
yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
a

21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3

dengan aman dan

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y

PERTANYAAN PENGAMATAN PILA

kebersihannya, terma
Menyimpan peralatan pe
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
 3
Peralatan masak (panci, penggorengan,

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
b
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di

22
ENGAMATAN PILAR 3
simpan di tempat yang bersih

dengan aman dan menjaga

ng sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan
Menutup makanan dan minuman yang disajikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4

23
dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
1

24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2

25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
3

dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat

26
terbuka)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
 TAN PILAR 4

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
4
Telah melakukan pemilahan sampah

27
eria ; Ya = Y ; Tidak = T
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
1

28
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
2

29
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
3
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage

30
system) PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;

Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y