LAPORAN KEGIATAN PEMANTAUAN JENTIK

Bulan : DESEMBER THN 2020

Alamat : RW....... KELURAHAN CIKARET
Hasil Pemantauan Jentik
Jentik
Tempat
No Nama Kepala Keluarga RT Penampungan
Ada Tidak Ada Berjentik

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH ABJ: %

Kader jumantik :

( )
 REKAP PEMANTAUAN JENTIK OLEH KADER

Bulan : ................... THN 2020

Alamat : RW....... KELURAHAN.................................

No No
RW RT Jml Jml rumah ditemukan
Rumah Jentik Ket (Tempat Penamp air yang
ABJ
Diperiksa berjentik
+ -

JML

Bogor, .................. 2020

Ketua Posyandu ...............
RW...... Kel.....................

( )
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) DBD
Nama Penderita :
Umur :
Nama KK :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan : Bogor Selatan
Wilayah Kerja : PKM Bondongan
PENDERITA PANAS

JUMLAH TANDA
JENTIK
NO NAMA KK PENDERITA UMUR PERDARAHAN LAIN, Ket
(+/-) NAMA PENDERITA
PANAS *) (TH) TESTEURNIQUET
(+)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
*) termasuk yang menderita panas dalam 1 minggu terakhir
Catatan Hasil PE :
# Jumlah rumah yang positif berjentik : ABJ =
# Jumlah Penderita DBD :
# Jumlah penderita panas dalam 1 minggu terakhir :
Kesimpulan : PERLU PENGASAPAN (FOGGING) :

Mengetahui Bogor, 2021

Kepala UPT Puskesmas Bondongan Pelaksana,
Petugas kesling

dr. Dyah Julis Kristiyanti, MKM Eva Sifa R

NIP. 19760629.200501.2.006 NIP. 19730622 199702 2 001
 LAPORAN KEGIATAN PEMANTAUAN JENTIK

Nama Pasien : ....................................

Nama KK : ....................................
Umur : ....................................
Tempat Tanggal dirawat : ....................................
Alamat : RW....... KELURAHAN.................................
Hasil Pemantauan Jentik

Jentik
Tempat
No Nama Kepala Keluarga RT Penampungan
Ada Tidak Ada Berjentik

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH ABJ: %
Ket : Menghitung ABJ (Jml rmh tdk ada jentik : jml rmh diperiksa) X 100%

Kader Pelaksana
REKAP PEMANTAUAN JENTIK OLEH KADER DALAM RANGKA KEGIATAN GRTK PSN BULAN
FEBRUARI 2020 KELURAHAN CIKARET

No No
RW RT Jml
Rumah Jentik Ket (Tempat Penamp air yang
ABJ
Diperiksa berjentik
+ -
1
2
3
1
4
5
JML
1
2
3
2
4
5
JML
1
2
3
3
4
5
JML
1
2
3
4
4
5
JML
1
2
3
5
4
5
JML
1
2
3
6
4
5
JML
1
2
3
7
4
5
JML
1
2
3
8
4
5
JML
1
2
3
9 4
5

JML

1
2
3
10
10 4
5
JML
1
2
3
11
4
5
JML
1
2
3
12
4
5
JML
1
2
3
13
4
5
JML
1
2
3
14
4
5
JML
1
2
3
15
4
5
JML
1
2
3
16
4
5
JML
1
2
3
17
4
5
JML
1
2
3
18
4
5
JML
1
2
3
19
4
5
JML
1
2
3
20
4
5
JML
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) DBD
Nama Penderita :
Umur :
Nama KK :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan : Bogor Selatan
Wilayah Kerja : PKM Bondongan
PENDERITA PANAS

JUMLAH TANDA
JENTIK PERDARAHA
NO NAMA KK PENDERIT NAMA UMUR Ket
(+/-) N LAIN,
A PANAS *) PENDERITA (TH)
TESTEURNI
QUET (+)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
*) termasuk yang menderita panas dalam 1 minggu terakhir
Catatan Hasil PE :
# Jumlah rumah yang positif berjentik : ABJ =
# Jumlah Penderita DBD :
# Jumlah penderita panas dalam 1 minggu terakhir :
Kesimpulan : PERLU PENGASAPAN (FOGGING) :

Mengetahui Bogor, 2021

Kepala UPT Puskesmas Bondongan Pelaksana,
Petugas kesling

dr. Dyah Julis Kristiyanti, MKM

NIP. 19760629.200501.2.006
 FORM PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan : Bogor Selatan
Wilayah Kerja : PKM Bondongan
PENDERITA PANAS

JUMLAH TANDA
JENTIK PERDARAH
NO NAMA KK PENDERITA NAMA UMUR Ket
(+/-) PANAS *) PENDERITA AN LAIN,
(TH) TESTEURNI
QUET (+)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

ABJ=

Mengetahui Bogor, 2021

Kepala UPT Puskesmas Bondongan Pelaksana,
Petugas kesling

dr. Dyah Julis Kristiyanti, MKM

NIP. 19760629.200501.2.006
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) CIKUNGUNYA
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Wilayah Kerja : PKM Bondongan
PENDERITA
Jumlah Gejala yg dialami JENTIK Ket (kontainer
penderita dg
NO NAMA KK ditemukan
gejala Nama Penderita Umur dema nyeri ruam
chikungunya lama sakit (+/-) jentik)
m sendi kulit

Jumlah

*) termasuk yang menderita panas dalam 1 minggu terakhir

Catatan Hasil PE :
# Jumlah rumah yang positif berjentik : ABJ =
# Jumlah Penderita yg mengalami gejala chikungunya :
Kesimpulan : PERLU PENGASAPAN (FOGGING) :

Mengetahui Bogor, 2021

Ka. UPT PKM Bondongan Pelaksana,
Petugas kesling
 dr. Dyah Julis Kristiyanti, MKM Eva Sifa R
NIP. 19760629.200501.2.006 NIP. 19730622 199702 2 001

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) CIKUNGUNYA

Alamat : RT 01 RW 04
Kelurahan : Cikaret
Kecamatan : Bogor Selatan
Wilayah Kerja : PKM Bondongan
PENDERITA
Jumlah Gejala yg dialami JENTIK Ket (kontainer
penderita dg
NO NAMA KK ditemukan
gejala Nama Penderita Umur dema nyeri ruam
chikungunya lama sakit (+/-) jentik)
m sendi kulit

Jumlah 0

*) termasuk yang menderita panas dalam 1 minggu terakhir

Catatan Hasil PE :
# Jumlah rumah yang positif berjentik : ABJ =
# Jumlah Penderita yg mengalami gejala chikungunya :
Kesimpulan : PERLU PENGASAPAN (FOGGING) :

Mengetahui Bogor, 2021

Ka. UPT PKM Bondongan Pelaksana,
Petugas kesling

dr. Dyah Julis Kristiyanti, MKM Eva Sifa R

NIP. 19760629.200501.2.006 NIP. 19730622 199702 2 001