Form PE 1

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : ……………………………..
Nama KK : ……………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
: ………………………………. RT………… RW...…………..
Kelurahan : ……………………………..
Kecamatan : Cilincing, Jakarta Utara
JENTIK NAMA PENDERITA
NO NAMA KK NO USIA
(+) (-) DBD LAINNYA *
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11
12 NO NAMA PENDERITA PANAS** USIA
13 1
14 2
15 3
16 4
17 5
18 6
19 7
20 8
9
JUMLAH 10

Kesimpulan :
Perlu Pengasapan (Fogging) :
Ya *** Tidak

* Termasuk yang menderita DBD 2 minggu yang lalu.

** Termasuk yang menderita demam radius 100 meter/20 rumah dari kasus pertama.
*** Bila : - ada 1 kasus meninggal dan atau lebih satu penderita DBD
- ada 5 % hasil pemeriksaan jentik positif dan
- ada kasus panas lebih atau sama dengan 3 orang.

Mengetahui Jakarta , …………………………

Ketua RT/RW ………….. Petugas Pelaksana
Kelurahan :………………………..
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI Form PE 2

Nama Penderita : ……………………………..

Nama KK : ……………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
: ………………………………. RT………… RW...…………..
Kelurahan : ……………………………..
Kecamatan : Cilincing, Jakarta Utara

Bahwa kasus DBD tersebut saya terima :

1. Berdasarkan laporan dari : ……………………………….
2. Dinyatakan sakit pada tanggal : ..………………………………
3. Dinyatakan dirawat di Rumah Sakit : ……………………………….

Setelah saya lakukan penyelidikan epidemiologi ternyata hasilnya :

1. Bukan Penyakit Demam Berdarah tetapi penyakit : ……………………………………..
2. Tak ditemukan, karena
a. Tersangka DBD tersebut tidak tinggal di lingkungan wilayah kami,
meskipun alamat tersebut benar berada di wilayah kami.
(sebutkan alamat tinggal sekarang bila mengetahui :……………….
………………………………………………………………………….)
b. Alamat tersebut tidak lengkap, sehingga tidak dapat dilacak keberadaannya.
c. Salah alamat, alamat tersebut tidak ada di wilayah kami,
Alamat sebenarnya adalah …………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Jakarta , …………………………

Ketua RT/RW ………….. Petugas Pelaksana
Kelurahan :………………………..

Catatan : ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………