PRAKTEK MANDIRI

drg. TITO RAHMANTO DAN

drg. HELNIRAHMA YULIA
Mega Legenda Junction Blok LJ4 No.1 Batam Kota
No Telp : 081372024321

REKAM MEDIS
Nama : ……………………………………………………………………….…
Umur/ Jenis Kelamin................................tahun ( Laki-laki/Perempuan)
Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
No Rekam Medis : ……………………………………………………………………………

Batam, ……………………………..
Tahun Berobat
Dokter Yang Membuat Pernyataan
2021
2022
2023
( ) ( )

Saksi 1 Saksi 2
2024
2025
( ) (
)
 PRAKTEK MANDIRI
drg. TITO RAHMANTO DAN
drg. HELNIRAHMA YULIA
Mega Legenda Junction Blok LJ4 No.1 Batam Kota No Telp : 081372024321
No. RM : ........................................................ Jenis kelamin : ..........................................
Nama : ........................................................ Pekerjaan : ..........................................
Tanggal lahir/umur : ........................................................ Alamat : ........................................
Agama : Islam Katholik NIK : ..........................................
Kristen Budha Hindu
Riwayat Penyakit Dahulu : ....................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : ....................................................................................................................................
Riwayat alergi : ....................................................................................................................................
Riwayat Operasi : ....................................................................................................................................

STATUS LOKALISATA :

1. Golongan darah : A B O AB

2. Tekanan darah : Hipertensi Hipotensi Normal

3. Penyakit jantung : Tidak ada Ada
4. Diabetes : Tidak ada Ada
5. Haemophilia : Tidak ada Ada
6. Hepatitis : Tidak ada Ada
7. Penyakit lainnya : Tidak ada Ada
8. Alergi obat : Tidak ada Ada
……………………………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………
9. Alergi makanan : Tidak ada Ada ............................................................................................

ODONTOGRAM
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48474645444342413132333435363738
NO TANGGAL PEMERIKSAAN TINDAKAN PERAWATAN
BEROBAT
Subjektif : Perawatan :

Obyektif :

R/
Assesment :