48 38
47 37
46 36
45 [85] 35 [75]
44 [84] 34 [74]
43 [83] 33 [73]
42 [82] 32 [72]
41 [81] 31 [71]
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □kedua sisi
Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………… ( ICD X : …………………………..)
………………………………………………………………………………………… ( ICD X : …………………………..)
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
B. Rencana Edukasi : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
C. Rencana Diagnostik : ………………………………………………………………………………………………………….
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : ………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / tanggal : ………….. Jam : ………….
□ Rujuk internal Pojok Sanita Hari / tanggal : ………….. Jam : ………….
□ CAN Terpadu Hari / tanggal : ………….. Jam : ………….
□ Lainnya : …………………………… Hari / tanggal : ………….. Jam : ………….
□ Lainnya : …………………………… Hari / tanggal : ………….. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke Rs : ………………………… Poli : ……………………………………………….
……………………………………… ………………………………………