Pengkajian Pasien Gigi Dan Mulut

KLINK PERMATA BUNDA
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT Tanggal Lahir :
GIGI DAN MULUT Alamat :
Status :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : …………………………………..................................................................
Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □Tidak □Ya
Diabetes Mellitus □Tidak □Ya
Haernophilia □Tidak □Ya
Gastritis □Tidak □Ya
Lainnya : ……………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi : Alergi Obat □Tidak □Ya : ………………………………..
Alergi makanan □Tidak □Ya : ………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………………
Obat Yang Sering dikosumsi : ………………………………………………………………………………………………
Obat Yang Sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………… mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu :…………….. ◦C
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] 35 [75]
44 [84] 34 [74]
43 [83] 33 [73]
42 [82] 32 [72]
41 [81] 31 [71]
Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite
Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multipie
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □kedua sisi
Palatinum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………………………..
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologo :
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………… ( ICD X : …………………………..)
………………………………………………………………………………………… ( ICD X : …………………………..)
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
B. Rencana Edukasi : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
C. Rencana Diagnostik : ………………………………………………………………………………………………………….
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : ………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / tanggal : ………….. Jam : ………….
□ Rujuk internal Pojok Sanita Hari / tanggal : ………….. Jam : ………….
□ CAN Terpadu Hari / tanggal : ………….. Jam : ………….
□ Lainnya : …………………………… Hari / tanggal : ………….. Jam : ………….
□ Lainnya : …………………………… Hari / tanggal : ………….. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke Rs : ………………………… Poli : ……………………………………………….
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
……………………………………… ………………………………………

Pengkajian Pasien Gigi Dan Mulut

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengkajian Pasien Gigi Dan Mulut

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINK PERMATA BUNDA

Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite

Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multipie

Palatinum : □ dalam □ sedang □ rendah

Diastema : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………

(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)

Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………

(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

Anda mungkin juga menyukai