REKAM MEDIK PERAWATAN ORTODONTIK

No. RM

No.Model : 000/1/19/21072023

Drg/Operator : drg. Putri Mayang Sari

Nama : Catellya Yoli Nastiti

Alamat : Gresik Regency B-1
Telepon/HP : 0811333849

DATA PASIEN

1. Tempat/tanggal lahir : Kediri, 11 Februari 2004 (19 tahuh)

2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Pekerjaan : Mahasiswa
4. Agama : Islam
5. Suku : Jawa
6. Nama Ayah : Yogi Handaru Suku : Jawa Usia : 57
7. Nama Ibu : Lilly Nurhajati Suku : Jawa Usia : 52
8. Pekerjaan Orang Tua : Karyawan swasta
9. Alamat Orang Tua : Gresik Regency B-1 Telp : 0811333849

Tanggal Pendaftaran : 21/07/2023

Tanggal Pencetakan : 21/07/2023

DATA MEDIK UMUM

1. Golongan darah : AB
2. Penyakit jantung : tidak ada / ada. : ………………………………...
3. Diabetes : tidak ada / ada. : puasa…………/2 jam pp………..
4. Haemophilia : tidak ada / ada. : ………………………………...
5. Hepatitis : tidak ada / ada. : ………………………………...
6. Penyakit lainnya : tidak ada / ada. : ………………………………...
7. Alergi terhadap obat : tidak ada / ada. : ………………………………...
8. Alergi terhadap makanan : tidak ada / ada. : ………………………………...

ANAMNESIS

● Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan gigi rahang bawah berjejal
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
● Riwayat Perjalanan Penyakit :

……………………………………………………………………………………….
● Riwayat Kesehatan Oral :
 ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Gigi Geligi :

a. Gigi Desidui : gigi decidui tumbuh normal, tidak berjejal, dan tanggal pada
waktunya. Gigi decidui dicabut oleh dokter gigi di klinik gigi.
b. Gigi Bercampur : saat masa gigi bercampur yaitu usia….
c. Gigi Permanen : ……

Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien :

Jenis Kebiasaan Durasi Frekuensi Intensitas Ket.

Menopang dagu 1 menit sering sedang masih dilakukan

● Riwayat Kesehatan Keluarga:

● Riwayat Kehidupan Pribadi/Sosial :

…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

● Riwayat Kesehatan Umum :

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
 PEMERIKSAAN FISIK

● Vital Sign :

⮚ Tekanan darah : 120/80: hipertensi / hipotensi / normal

⮚ Nadi : 70x/menit.

⮚ Pernafasan : 18x/menit.

⮚ Suhu : 36oC

⮚ Berat badan : …..kg.

⮚ Tinggi Badan : …..cm.

● Pemeriksaan Ekstra Oral :

(kepala/muka, kulit, mata, hidung, bibir, telinga, muskulus skeletal, sistem pengunyahan, kelenjar
ludah dan limfe).

Kepala :
Indeks Kepala = Lebar Kepala x 100
Panjang Kepala
 Bentuk Kepala : 15/16,5 x 100 = 90,9 (Brakisefali)

Muka :
Indek muka = Jarak N – Gn x 100
Lebar Bizygomatik
Bentuk muka : 100/121 x 100 = 82,64 (euriprosop)

● Profil Muka: ……………………………...

● Garis Simon (Bidang Orbital) : Posisi rahang terhadap bidang orbital / garis Simon

Maksila: ……………………….
Mandibula : ……………………….
● Sendi Temporomandibular (TMJ) : …………………………………

● Tonus Otot Mastikasi : ..................................................

● Tonus Otot Bibir : ..................................................

● Bibir Posisi Istirahat : ..................................................

● Free Way Space : 3,8 mm

Fasial Neuromuscular K. Ludah K. Limfe Tl. Rhg TMJ

Deformitas
Nyeri
Tumor
 Gangguan
Fungsi

Deskripsi lesi/kelainan yang ditemukan :

(berikan ciri-ciri dan letak lesi, serta deferensial diagnosanya)

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Rongga Mulut (Intra Oral)

PETA MUKOSA DAN JARINGAN LUNAK :

(Mukosa bibir, pipi, dasar mulut, lidah, gingiva, palatum, Orofaring)

Diskripsi lesi / kelainan yang ditemuka :

(Berikan ciri-ciri dan letak lesi serta Diferensial Diagnosisnya)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
 ODONTOGRAM :

Malposisi Gigi Individual :

18: ……………………… | 28: ………………………
17: …………..………….. | 27: …………..…..………
16: …………..………….. | 26: ………………………
15[55]………..………….. | 25[65]……………………
14[54] ……….………….. | 24[64]……………………
13[53] ……...………….. | 23[63]……………………
12[52]: ………...……….. | 22[62]……………………
11[51]………….……….. | 21[61]……………………
41[81]: ……………..…… | 31[71]……………………
42[82] ……………..…… | 32[72]……………………
43[83] …………………... | 33[73]……………………
44[84]……………..…….. | 34[74]……………………
 45[85]…………..……….. | 35[75]……………………
46: ……………..……….. | 36: ………………………
47: ……………..……….. | 37: ………………………
48: ……………..……….. | 38: ………………………

Torus palatinus : tidak ada / kecil / sedang / besar / multiple

Torus mandibula : tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi.
Palatum : dalam / sedang / rendah.
Supernumerary Teeth : tidak ada / ada : …………………………
Diastema : tidak ada / ada : …………………………
Gigi anomali : tidak ada / ada : …………………………
Gigi Tiruan : tidak ada / ada : …………………………
Oral Hygiene : ………… baik / sedang / buruk.

Relasi Gigi Gigi Pada Oklusi Sentrik :

ANTERIOR : Overjet : ...........(diukur dari gigi ... sebelah ... terhadap gigi... sebelah ...)
Overbite : .................
Palatal bite : -
Deep bite : -
Open bite : -
Edge to edge bite : -
Cross bite : -

POSTERIOR
Cross bite : -
Open bite : -
Scissor bite : -
Cup to Cup bite :-
Relasi Molar Pertama Kanan : .....................
Relasi Molar Pertama Kiri : .....................
Garis Tengah Rahang Bawah Terhadap Rahang Atas : .....................
Garis Inter Insisivi Sentral Terhadap Garis Tengah Wajah : .....................

ANALISIS FOTO MUKA

Tampak Depan Bibir posisi istirahat,(2 foto untuk kesimetrisan dan proporsi wajah)

Tampak Depan Senyum

Bentuk Muka : .................................

Tampak Samping
Profil Muka : ........................
FOTO INTRAORAL
Tampak Depan , Tampak Samping Kanan , Tampak Samping Kiri, oklusal RA, Oklusal RB
SKEMA GIGI – GIGI DARI OKLUSAL (Oklusal Study Model di Fotocopy)

Rahang Atas Rahang Bawah

ANALISIS MODEL STUDI

● Bentuk Lengkung Gigi : Rahang Atas : …………………….

Rahang Bawah : …………………….

● Lebar Mesiodistal Gigi-Gigi (mm)

RAHANG ATAS RAHANG BAWAH

Gigi Kanan Kiri Normal
1 7.40 – 9.75
2 6.05 – 8.10
3 7.05 – 9.32
4 6.75 – 9.00
5 6.00 – 8.10
6 9.95 – 12.10
7 8.75 – 10.87
Ket. Gigi Kanan Kiri Normal Ket.
1 4.97 – 6.60
2 5.45 – 6.85
3 6.15 – 8.15
4 6.35 – 8.75
5 6.80 – 9.55
6 10.62 – 13.05
7 8.90 – 11.37

Kesimpulan : …………………………………………….

PERHITUNGAN – PERHITUNGAN
● Metode Pont
Jumlah Lebar Mesiodistal 2 1 1 2 : …….. mm
Jarak P1-P1 pengukuran :
Jarak P1-P1 perhitungan :  I x 100 = …….. mm Diskrepansi : …….. mm
80
 Jarak M1-M1 pengukuran : …….. mm
Jarak M1-M1 perhitungan :  I x 100 = …….. mm Diskrepansi : …….. mm
64
Keterangan: .......................................................................................................................

Metode Korkhaus:
Tabel Korkhaus : …….. mm
Jarak I – (P1-P1) pengukuran : …….. mm Diskrepansi : …….. mm
Keterangan: ……………………………………………………………………….

● Metode Howes:
Jarak lebar mesiodistal M1-M1 : …….. mm
Jarak P1-P1 (tonjol) : …….. mm 🡺Indeks P : Jarak P1-P1 x 100%
md M1-M1
Lengkung gigi untuk menampung gigi-gigi : ……..

Jarak inter fossa canina : …….. mm 🡺 Indeks FC: Jarak FC x 100%

md M 1-M1
Keterangan: ..............................................................................................................

● Metode Moyers :
Jumlah lebar Mesiodistal 2 1 1 2 Rahang bawah : ......... mm
Tabel RA Lebar 345 : ......... mm
Ruang yang ada pada sisi kanan : ......... mm
Diskrepansi : ......... mm => cukup/kurang/lebih
Ruang yang ada pada sisi kiri : ......... mm
Diskrepansi : ......... mm => cukup/kurang/lebih
Tabel RB Lebar 345 : ......... mm
Ruang yang ada pada sisi kanan : ......... mm
Diskrepansi : ......... mm => cukup/kurang/lebih
Ruang yang ada pada sisi kiri : ......... mm
Diskrepansi : ......... mm =>cukup/kurang/lebih
Keterangan : ..............................................................................................................
.......

● Metode Nance
Ro Foto RA Lebar 345 kanan : ......... mm
Ruang yang ada pada sisi kanan : ......... mm
Diskrepansi : ......... mm => cukup/kurang/lebih

Ro Foto RA Lebar 345 kiri : ......... mm

Ruang yang ada pada sisi kiri : ......... mm
Diskrepansi : ......... mm => cukup/kurang/lebih

● Metode Thompson-Brodie :
Jarak N - SNA : .............mm
Jarak N – Me perhitungan : ............ mm 100/ 43 x Jarak N- SNA
Overbite awal : ........ mm Overbite akhir : .......... mm
Hasil : ............................................................................................
Kesimpulan : .............................................................................................
 ● Determinasi Lengkung gigi :
Hasil Penapakan

Jika gigi-gigi disusun dalam lengkung ideal, yaitu lengkung anterior di retraksi/
diprotraksi / tetap (mengikuti lengkung gigi ......) maka terdapat kekurangan/ kelebihan
ruang :
RA kanan : ......... mm RB kanan : ......... mm
kiri : ......... mm kiri : ......... mm

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK/LABORATORIUM.

(Tuliskan rencana dan hasil pemeriksaan, penunjang diagnostik yang akan dilakukan)

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

DIAGNOSIS

Maloklusi Angle Klas I skeletal kelas 1 dengan gigi 33, 34 rotasi ke mesial karena
kekurangan ruang sehingga gigi rotasi ke mesial
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

ANALISIS ETIOLOGI MALPOSISI DAN MALOKLUSI

Bad habit menopang dagu durasi

RENCANA PERAWATAN :
1. KIE
Memberikan informasi kepada pasien terkait kondisi yang dialami oleh pasien dan
rencana perawatan yang akan dilakukan. Menjelaskan kepada pasien apa saja yang akan
dilakukan selama perawatan berjalan, baik dari segi biaya perawatan, prosedur perawatan,
bagaimana cara pemakaian alat dan perawatan alatnya, serta menjelaskan jika pasca
pengaktifan alat pasien akan merasa kurang nyaman dan hal tersebut akibat adaptasi
jaringan terhadap alat orto yang digunakan. Operator juga perlu menjelaskan kepada
pasien bahwa proses perawatan ortodontik merupakan perawatan yang bersifat jangka
panjang dan membutuhkan waktu yang tidak sebentar, sehingga memerlukan kesabaran
dan kerjasama yang baik dengan pasien agar rencana perawatan yang telah disusun dapat
memberikan hasil yang maksimal. Selain itu pasien juga diberikan edukasi dengan cara :
- memberitahu bahwa harus menjaga kebersihan mulut dengan menyikat gigi 2 kali
sehari dengan waktu pagi hari setelah sarapan dan malam hari sebelum tidur
- control ke dokter gigi 6 bulan sekali
- menjaga pola hidup yang sehat
- menhilangkan bad habit

GAMBAR ALAT
……………………………………………………………………………………….
 PROGNOSIS
……………………………………………………………………………………….

LEMBAR TINDAKAN

Tanggal Gigi Diagnosa Perawatan Drg/Operator