Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PERMATA BUNDA

Jl. Provinsi Sebamban I RT.01 RW.01, Desa Damar Indah


Kec. Sungai Loban Kab. Tanah Bumbu
Telp. 0823-1051-5253

SURAT KONTROL BEROBAT

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Diagnosa :

Tindakan :

Terapi :

Mohon kontrol kembali ke poli : ......................................................


Pada tanggal : ......................................................

Sungai Loban,
…………………...
(........................................................)

Anda mungkin juga menyukai