KLINIK PRATAMA

dr. REZA FAHLEVI

Jl. Rengasjaya 1 RT 050 RW 011, Desa/Kel. Rengasdengklok Selatan,
Kec. Rengasdengklok, Kab. Karawang, Prof. Jawa Barat, Kode Pos 41352
E-Mail : klinikpratamadokterreza@gmail.com ,
No.Tlp : 0859-1068-39697, Wa : 0859-1068-39697

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ......................................................................
Umur : ......................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ......................................................................

II. KELUARGA/PENANGGUNG JAWAB

Hubungan dengan pasien : .............................................................
Nama : .............................................................
Umur : .............................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : .............................................................

III. MENYATAKAN
Dengan ini menyatakan Menolak Di Rawat / Pulang Atas
Permintaan Sendiri (Pulang Paksa) untuk pasien tersebut di atas. Jika
terjadi hal – hal yang tidak diinginkan, pihak keluarga tidak akan
menuntut pihak Puskesmas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Karawang, ...........................

Yang Menyampaikan Infomasi, Yang Membuat Pernyataan,

(..............................................) (.........................................)