RSK. GIGI DAN MULUT PROV.

SUMSEL
JLn. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152
Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com

No. Rekam Medik :

PERNYATAAN MENERIMA INFORMASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................
Umur/TTL : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
No. Telp yang dapat dihubungi : ...........................................................
Hubungan dengan pasien : ð Ayah / ibu * ð Suami / Istri *
ð Anak ð Lain - lain
Nama pasien yang dirawat : ...........................................................
Dirawat di ruang : ...........................................................
Bahwa benar pada hari ini ...................................... Tanggal : ...........................................
Pukul : ............................ Telah menerima informasi yang disampaikan oleh informan berupa :
ð Tata tertib rawat inap
ð Hak dan kewajiban pasien dan keluarga
ð Fasilitas dan tarif akomodasi perawatan
ð Pelepasan informasi pasien untuk keperluan :
ð Hukum ð Asuransi ð Penelitian

ð Pembatasan pengunjung : ð Ya ð Tidak

Jika ya, siapa saja yang diperbolehkan berkunjung
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
ð Nama - nama dokter yang merawat
ð Lain - lain .....................................
Setelah mendapat penjelasan beberapa hal tersebut, maka saya bersedian mematuhi hal - hal tersebut diatas
selama berada di lingkungan RSK. Gigi dan Mulut Prov. Sumsel.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun, agar yang berkepentingan menjadi
maklum.

Palembang, ..................................
Petugas Informasi, Yang membuat permohonan

1. ......................................
2. ...................................... ( .......................................... )

Beri tanda ( V ) pada kolom

* Coret yang tidak perlu