SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI

Kepada Yth.
Ketua Perdami Cab. Jawa Barat
Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ester Grace Sillya Aprinona Gurning

NRA Perdami : 052312281

Tempat Tanggal Lahir : Pekanbaru, 17 April 1989

Alamat : Jalan Cikutra Baru VIII No. 4

Kota Bandung

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi dari ketua Perdami Cab. Jawa Barat untuk keperluan
membuat surat izin praktek sebagai Dokter Spesialis Mata

I. Praktek Yang Sudah dilaksanakan:

1. Praktek Utama di : ...............................................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................................

Jadwal Hari & Jam Praktek : ..................................................................................................................

1. SIP Ke 2 di : ...............................................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................................

Jadwal Hari & Jam Praktek: ...............................................................................................................

2. SIP Ke 3 di : ...............................................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................................

Jadwal Hari & Jam Praktek : ..................................................................................................................

Dengan ini akan mengajukan permohonan Rekomendasi untuk Penambahan / Perubahan /

Perpanjangan (Praktek Utama / Sip Ke 2 / SIP Ke 3 ) di :
*Coret Yang Tidak Perlu*

1. Praktek Utama di : SMEC Tanjung Pinang

Alamat : Jalan W.R. Supratman No. 1A Batu 11, Kel. Air Raja, Kec. Tanjungpinang Timur

Kota Tanjung Pinang, Kep. RIau

Jadwal Hari & Jam Praktek : Senin (09.00 – 11.00), Selasa dan Rabu (08.00 – 16.00)

2. SIP Ke 2 : RSUD Engku Haji Daud

1|Page
 Alamat : Jalan Indunsuri No. 1, Tlk. Lobam, Kec. Seri Kuala Lobam, Kab. Bintan, Kep. Riau

Jadwal Hari & Jam Praktek: Senin, Kamis, dan Jumat pukul 12.00 – 15.00

3. SIP Ke 3 : ..................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................

Jadwal Hari & Jam Praktek : ....................................................................................................

Sehubungan dengan kewajiban membayar iuran PERDAMI, saya telah melunasinya dan semua ketentuan
organisasi akan saya penuhi.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Bandung, 15 September 2022

Hormat saya,

dr. Ester Grace Sillya Aprinona Gurning, SpM

2|Page