Dengan hormat,
Nama : ...............................................................................
NIP/NIY : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Unit Kerja : ...............................................................................
No. Telpon : ...............................................................................
Dengan ini mengajukan CUTI TAHUNAN untuk tahun .......... selama ....... hari kerja
terhitung mulai tanggal ....... sampai dengan tanggal ...................................................
Selama cuti beralamat di ..............................................................................................
Nomor telepon yang bisa dihubungi ..............................................................................
Selama menjalankan cuti tahunan, pekerjaan yang menjadi tugas dan tanggung
jawab saya, saya limpahkan kepada ............................................................................
Demikian surat permohonan cuti saya, atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Catatan Kepegawaian :
Jumlah cuti tahunan :12 hari Malang, .................................
Jumlah izin :6 hari
.............................................................................. ..............................................................................
Nama terang & tanda tangan Nama terang & tanda tangan
MENGETAHUI, KEPUTUSAN
KETUA PROGRAM STUDI ........................... KA. BIRO ADM. KEUANGAN DAN UMUM