Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth : Rektor Univ.

Tribhuwana Tunggadewi Malang


CQ. Ka. Biro Keuangan dan Umum
Universitas Tribhuwana Tunggadewi
Malang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
NIP/NIY : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Unit Kerja : ...............................................................................
No. Telpon : ...............................................................................

Dengan ini mengajukan CUTI TAHUNAN untuk tahun .......... selama ....... hari kerja
terhitung mulai tanggal ....... sampai dengan tanggal ...................................................
Selama cuti beralamat di ..............................................................................................
Nomor telepon yang bisa dihubungi ..............................................................................
Selama menjalankan cuti tahunan, pekerjaan yang menjadi tugas dan tanggung
jawab saya, saya limpahkan kepada ............................................................................

Demikian surat permohonan cuti saya, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Catatan Kepegawaian :
Jumlah cuti tahunan :12 hari Malang, .................................
Jumlah izin :6 hari

Cuti yang telah diambil dalam satu tahun :


1. Cuti Tahunan :..... hari
2. Cuti Bersama :..... hari
3. Izin Pribadi :..... hari NIP/NIY.
4. Sakit Tanpa Surat Dokter :..... hari

Sisa cuti tahunan :..... hari


Sisa izin :..... hari

YANG MELAKSANAKAN TUGAS, CATATAN/PERTIMBANGAN


ATASAN LANGSUNG

.............................................................................. ..............................................................................
Nama terang & tanda tangan Nama terang & tanda tangan
MENGETAHUI, KEPUTUSAN
KETUA PROGRAM STUDI ........................... KA. BIRO ADM. KEUANGAN DAN UMUM

.............................................................................. Rustiningrum, S.Sos


Nama terang & tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai