YAYASAN PONDOK PESANTREN SYAMSUL ARIFIN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK SYAMSUL ARIFIN
NSSN: 342051916032 NPSN : 20566428
Jl. Karya Bhakti Dsn Krajan I RT/RW : 04/01 Pukul Kraton Pasuruan 67151 Telp./Fax(0343) 414775

Pasuruan, .............................................
No : ...............................................
Lampiran : ...............................................
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening

Kepada Yth :
Pimpinan Bank Jatim Cabang Pasuruan
Di Tempat

Kami yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan pembukaan rekening tabungan di
Bank Jatim Cabang Pasuruan dengan data rekening sebagai berikut :
Rekening Atas Nama : .....................................................................................
Alamat Rekening : .....................................................................................
Speciment : 2 (dua) orang

1. Nama : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
No. KTP : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
....................................................................
2. Nama : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
No. KTP : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

1. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.

2. Sanggup mentaati segala peraturan sekolah dan DU / DI .
3. Sanggup memakai seragam sesuai dengan ketentuan sekolah dan DU / DI.
4. Tidak merokok, tidak memakai make up berlebihan, tidak meminum minuman keras, tidak
memakai atau terlibat NARKOBA serta pergaulan bebas.

Syarat Penarikan :
 TANDA TANGAN BERLAKU DUA ORANG
 WARNA DAN BENTUK STEMPEL MENGIKAT

Tujuan Pembukaan Rekening :

................................................................. .................................... .............................
Dengan ini Kami menyatakan bahwa dokumen yang kami serahkan sebagai persyaratan pembukaan
rekening merupakan dokumen yang sebenarnya dan terbaru yang sah. Kami bertanggung jawab
sepenuhnya apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum dan tidak akan menuntut dengan kata
lain membebaskan Bank Jatim dari segala tuntutan dan permasalahan hukum dalam bentuk apapun dan
dari pihak manapun akibat pembukaan rekening ini

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih,

KETUA BENDAHARA

_________________________ _________________________

Mengetahui,
Ketua Yayasan Pondok Pesantren Syamsul Arifin

_________________________