Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pe Flu Burung

    Diunggah oleh

    MFauziAditya
    354 tayangan2 halaman
    Dokumen ini berisi laporan epidemiologi penyakit influenza avian H5N1. Mencakup identitas pelapor dan pasien, riwayat sakit pasien seperti gejala dan perawatan, serta riwayat kontak pasien dengan unggas. Memberikan informasi mengenai kasus influenza avian di suatu wilayah.

    Deskripsi Asli:

    Form Pe Flu Burung

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi laporan epidemiologi penyakit influenza avian H5N1. Mencakup identitas pelapor dan pasien, riwayat sakit pasien seperti gejala dan perawatan, serta riwayat kontak pasien dengan unggas. Memberikan informasi mengenai kasus influenza avian di suatu wilayah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    354 tayangan2 halaman

    Form Pe Flu Burung

    Diunggah oleh

    MFauziAditya
    Dokumen ini berisi laporan epidemiologi penyakit influenza avian H5N1. Mencakup identitas pelapor dan pasien, riwayat sakit pasien seperti gejala dan perawatan, serta riwayat kontak pasien dengan unggas. Memberikan informasi mengenai kasus influenza avian di suatu wilayah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

    AVIAN INFLUENZA H5N1

    I. Identitas Pelapor
    1. Nama
    : ..............................................................................
    2. Nama kantor dan jabatan
    : .............................................................................
    3. Kabupaten / Kota : ............................................................................
    4. Tanggal laporan : .............../ ......................./ ..................

    II. Identitas Penderita


    Nama : ......................................... Nama Orang Tua/KK : ..................................
    Jenis Kelamin : ................................. Tgl Lahir : .....................................................

    Tempat tinggal saat ini :


    Alamat : ........................................................... Rt. ...................... Rw. .........................
    Desa / Kelurahan : ........................................................................................................
    Kecamatan : ................................................... Kabupaten ............................................
    No Telp / HP : ........................................................................

    Pekerjaan :
    1. RS / Klinik 4. Peternakan 6. Peternak Babi
    2. Laboratorium 5. Peternak Unggas 7. Pasar unggas / Babi
    3. Lain-lain : ....................................................................................
    Alamat tempat kerja : ......................................................................................................
    Saudara dekat yang dapat dihubungi : ............................................Tilp. / HP ...............
    Alamat lengkap : .............................................................................................................

    III. Riwayat Sakit


    Tanggal mulai sakit (demam) :....................................................
    Gejala / Tanda sakit serta hasil pemeriksaan lain :
    Demam Leukosit darah terendah

    Batuk Trombosit terendah

    Pilek Limposit terendah

    Sakit tenggorok SGOT/SGPT tertinggi

    Napas pendek/sesak Foto Paru

    Perjalanan Penyakit
    ( Waktu timbilnya gejala dan tanda sakit, pemeriksaan pendukung dan pengobatan ke RS/Klinik )

    Tgl ...... Tgl ............ dst.....


    Unggas mati Mulai Demam

    Bagaimana keadaan penderita saat ini ?


    1 Sembuh 3 Sakit dirawat Klinik 5 Meninggal Tgl ,
    ......................................
    2 Sakit dirawat di RS 4 Sakit dirawat dirumah

    Nama Klinik / RS yang pernah memeriksa atau merawat :

    Nama Klinik / RS Alamat Tgl Masuk Klinik / RS

    IV. Riwayat Kontak

    Anda mungkin juga menyukai