SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur/tgl Lahir :
Alamat :
No.Tlpn :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya istri/ suami/ orang tua/adik kakak/ wali dari:
Nama :
Umur/ Tgl lahir :

Bahwa orang tersebut diatas belum diperbolehkan pulang oleh dokter, dan sudah mendapatkan
penjelasan dari dokter/ petugas tentang kondisi pasien dan kelanjutan terapi. Tetapi atas
permintaan keluarga/ pasien mau di bawa pulang dan keluarga siap menanggung segala resiko
yang kemungkinan dihadapi.
Demikian surat pernyaaan ini buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Karawang,

Petugas Yang membuat pernyataan

(.......................) (.......................)
Saksi

(...........................)
 PEMERINTAH KABUPATENKARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGAKJATI
Jl.Proklamasi-Wanasepi Kel.Tunggakjati Kec.Karawang Barat
Email : pkm_tunggakjati@karawangkab.go.id Kode pos 41311

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah suami / orang tua / saudara dari pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan TIDAK BERSEDIA di rujuk untuk tindakan lanjutan

ke ...................................... ...............................................................................................................
.atas pasien tersebut diatas.

Penolakan ini diambil atas pertimbangan ....................................................................................

dan apabila terjadi kasus yang tidak diinginkan, kami tidak akan menuntut siapapun dan dalam
bentuk apapun.

Demikianlah surat pernyataan penolakan ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dari siapapun
dengan penuh dengan rasa tanggung jawab.

Karawang,

Yang menolak,

Bidan

Saksi-saksi :

1. .................................................................................................................
2. .................................................................................................................