PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGAKJATI
Jl.Proklamasi-Wanasepi Kel.Tunggakjati Kec.Karawang Barat Kab.Karawang
Email : pkm_tunggakjati@karawangkab.go.id Kode pos 41311

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI

Nomor : 440/ / PKM-TGJT/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

Nama : Apri Datu Saleha
Tempat/Tanggal Lahir : Karawang, 17/04/1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jati Ilir I 05/ 08
Tunggakjati, Karawang Barat
Karawang

Bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani masa Isolasi

selama 14 hari dari tanggal 28/01/2022 s.d uni 2021, dan selama
masa isolasi tidak ditemukan gejala apapun / ada gejala ringan.

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan, untuk dapat

dipergunakan sebagai mestinya.

Mengetahui, Karawang , 8 Februari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Koordinator Surveilans
Tunggakjati

Dr Endang Suprapto, MKes AIFO Ade Rahmat A. S. Kep

NIP. 19700105 20021 2 1005 NIP. 19780728 200501 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGAKJATI
Jl.Proklamasi-Wanasepi Kel.Tunggakjati Kec.Karawang Barat Kab.Karawang
Email : pkm_tunggakjati@karawangkab.go.id Kode pos 41311

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomor : 440/ / PKM-TGJT/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Bahwa yang bersangkutan telah melakukan tes Swab Antigen /

PCR tanggal 13 Juni 2021 dengan hasil positif. Oleh karena itu
yang bersangkutan harus melakukan Isolasi Mandiri selama 14
hari, dari tanggal 14 Juni 2021 s.d 28 Juni 2021..

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan, untuk dapat

dipergunakan sebagai mestinya.

Karawang , 14 Juni 2021

Mengetahui,
Koordinator Surveilans
Kepala UPTD Puskesmas
Tunggakjati

Ade Rahmat A. S. Kep

Dr Endang Suprapto, MKes AIFO
NIP. 19780728 200501 1 006
NIP. 19700105 20021 2 1005