PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA
Jl. Raya Pisanngsambo – Desa Sabajaya - Kecamatan Tirtajaya - Kabupaten Karawang
E-Mail : pkmtirtajaya@gmail.com Kode Pos 41357

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Dasar Penulisan : Kepala UPTD Puskesmas Tirtajaya

Nama Petugas : Mahmudin, Am.Kep

Tujuan Perjalanan : Praktek Bidan Desa Kutamakmur

Tanggal Perjalanan : 01 Juli 2022

Maksud Perjalanan : Penyeliaan Fasilitatif Pustu dan Bidan Desa

Pejabat yang di temui :-

Hasil Kunjungan Antara Lain :

Tempat praktek bidan Evi Haryati, Am.Keb merupakan bangunan yang Bersatu dengan rumah tinggal,
ruang praktek terdiri dari ruang periksa, ruang tunggu, ruang bersalin, PI (tempat cuci tangan tersedia di
luar)Pelayanan ANC tercatat di E Kohort, laporan bulanan KIA sudah ada, RR lain sudah dilakukan,
membuka praktek setiap hari kerja senin-sabtu praktek pagi jam 06.00 sd 07.00 WIB, praktek sore jam
16.00 sd 21.00 WIB, pelayanan ANC, KB, dan Bayi Balita, Troli emergensimaternal dan neonatal sudah
tersedia, Hasil wawancara penilaian keterampilan sudah semua bisa menjelaskan tentang penanganan
PEB, perdarahan, MAK III dan Resusitasi. Nomor si Jari Emas sudah terpasang, from rujukan maternal
dan neonatal sudah tersedia. Ruang tunggu dan periksa dibatasi dinding, SOP sudah terpasang di
dinding, proses sterilisasi direbus, alat sudah dilakukan, penyimpanan alat partus sudah tersedia tapi
belum ada label tanggal

karawang, 01 JULI 2022

Lokasi yang dikunjungi Pelaksana kegiatan

EVI HAYATI, Am.Keb MAHMUDIN, Am.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA
Jl. Raya Pisanngsambo – Desa Sabajaya - Kecamatan Tirtajaya - Kabupaten Karawang
E-Mail : pkmtirtajaya@gmail.com Kode Pos 41357

Karawang, 2022

Nomor : 440 / /PKM/2022 Kepada :

Lampiran :- Yth. Bapak / ibu

Perihal : Penyeliaan Fasilitatif KIA bagi Pustu dan Bides Di Tempat

Berdasarkan Agenda tahunan kegiatan Pembinaan Fasilitas Kesehatan Jejaring Puskesmas, kami
akan mengadakan kunjungan ke Faskes dengan Bantuan Oprasional Kesehatan (BOK) Puskesmas
Tirtajaya tahun 2022 dengan pembiayaan perjalanan di bebankan pada : DPA Peningkatan Bantuan
Oprasional Kesehatan pada Puskesmas Tirtajaya .

Atas dasar tersebut diatas, maka dengan ini kami mohon untuk menyiapkan Surat Tanda
Registrasi (STR), Surat Izin Praktek Bidan (SIPB), Pelaporan dan Pelaksanaan Pencegahan infeksi yang di
laksanakan di tempat praktek.

Demikian, atas perhatian atau kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Tirtajaya

HJ. ILAH NURLAELAH, SST

NIP. 197701062008012004
Daftar Nama PUSTU DAN BIDAN DESA
NO TANGGAL PELAKSANAAN NAMA FASKES
1 01 JULI 2022 BIDES EVI HARYATI, Am.Keb
2 02 JULI 2022 BIDES ADE HERAWATI, Am.Keb
3 04 JULI 2022 PUSTU TAMBAKSUMUR
4 05 JULI 2022 BIDES EVA NUREPRIANI, Am.Keb
5 08 JULI 2022 BIDES SRI CAHYATI, Am.Keb
6 11 JULI 2022 BIDES SELVI ROHAENI, SST
7 13 JULI 2022 PUSTU BOLANG
8 14 JULI 2022 BIDES DEWI PUSPITASARI, Am.Keb
9 21 JULI 2022 BIDES IKA MERDEKAWATI, Am.keb
10 01 AGUSTUS 2022 PUSTU PISANG SAMBO
11 03 AGUSTUS 2022 PUSTU SRIJAYA
12 05 AGUSTUS 2022 BIDES RISKA AMELIA H, Am.Keb
13 19 AGUSTUS 2022 BIDES NIA LUTFILAH, Amd.Keb
14 25 AGUSTUS 2022 BIDES FITRI TRESNA EVA L, Am.Keb
15 26 AGUSTUS 2022 BIDES PIPIN SUMANTI, Am.keb

Kepala UPTD Puskesmas Tirtajaya

Kabupaten Karawang

HJ. ILAH NURLAELAH, SST

NIP. 197701062008012004
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP TIRTAJAYA
Jl. Raya Pisanngsambo – Desa Sabajaya - Kecamatan Tirtajaya - Kabupaten Karawang
E-Mail : pkmtirtajaya@gmail.com Kode Pos 41357

SURAT TUGAS

No: 440/ /PKM.TJ/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Ilah Nurlaelah,SST.

NIP : 19770106 20081 2 004
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III B
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Tirtajaya
Memberi tugas kepada
Nama : Terlampir
NIP : Terlampir
Tempat Tujuan : Terlampir
Maksud dan Tujuan : Penyelia Fasilitatif PUSTU dan BIDAN DESA
Lamanya : 1 ( Satu ) Hari
Tanggal Perjalanan : Terlampir
Dibebankan : Peningkatan Bantuan Operasional Kesehatan Pada
Puskesmas Tirtajaya Tahun 2022
Demikian, surat tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebaik-baiknya .

Kepala UPTD Puskesmas DTP Tirtajaya

Hj. Ilah Nurlaelah,SST.

NIP.19770106 200801 2 004

Lamipiran Surat Tugas Penyelia fasilitatif Pustu dan Bidan Desa Puskesmas Tirtajaya
Nomor : 440/ -BOK/PKM.TJ/VII/2022
Tanggal : 1,2,4,5,8,11,13,14,21 JULI 2022

JADWAL KEGIATAN PENYELIA FASILITATIF PUSTU DAN BIDAN DESA

UPTD PUSKESMAS TIRTAJAYA

NO NAMA NIP JABATAN WAKTU TEMPAT YANG

DIKUNJUNGI
1 HJ RADIPAH, SST 19780322 BIDKOR 01 JULI BIDES EVI HARYATI, Am.Keb
200801 200 2 2022

02 JULI BIDES HJ ADE HERAWATI,

2 MAHMUDIN,Am.Ke PETUGAS 2022 Am.Keb
p BINJAR
04 JULI PUSTU TAMBAKSUMUR
2022

05 JULI BIDES EVA NUREPRIANI,

2022 Am.Keb

08 JULI BIDES SRI CAHYATI, Am.Keb

2022

11 JULI BIDES SELVI ROHAENI,SST

2022

13 JULI PUSTU BOLANG

2022

14 JULI BIDES DEWI PUSPITASARI,

2022 Am.Keb

21 JULI BIDES IKA MERDEKAWATI,

2022 Am.keb

Kepala UPTD Puskesmas DTP Tirtajaya

Hj. Ilah Nurlaelah,SST.

NIP. 19770106 200801 2 004
Foto Tempat Praktek Bides Kutamakmur

Bidan Evi Haryati, Am.Keb

Tanggal 01 Juli 2022