PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Parahiyangan No. 39, Adiarsa Barat Kec. Karawang Barat
Kab. Karawang, Jawa Barat 41311
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Nip : ……………………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya , bahwa yang bersangkutan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………

Telah melaksanakan tugas sebagai ……................., pada ……................., Kabupaten …....................,

terhitung mulai Tanggal ……. s/d …….. .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, …………
Kepala Dinas ………
Kabupaten ………….

CAP

…………………………………..
Pangkat/Golongan
Nip. ……………………………..

Keterangan : Untuk pelamar yang bekerja di perusahaan swasta/lembaga swadaya non

pemerintah/yayasan, surat keterangan pengalaman kerja ditanda tangani oleh minimal direktur/Kepala
Divisi yang membidangi SDM/HRD
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGAKJATI
Jl.Proklamasi-Wanasepi Kel.Tunggakjati Kec.Karawang Barat
Email : pkm_tunggakjati@karawangkab.go.id Kode pos 41311
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Nip : ……………………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya , bahwa yang bersangkutan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………

Benar telah bekerja pada PUSKESMAS TUNGGAKJATI terhitung sejak ............. s/d .........
sebagai tenaga Honorer

Selama menjadi karyawan PUSKESMAS Tunggakjati, yang bersangkutan telah menunjukan dedikasi
dan loyalitas yang tinggi terhadap puskemas tunggakjati dan tidak pernah melakukan hal – hal yang
merugikan Puskesmas Tunggakjati.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mestinya.

Karawang,
Kepala Puskesmas Tunggakjati
                   
 
 
                   
Nining Mulyaningsih. Am, Keb
NIP 19750205 200501 2 006