PENGURUS CABANG

BADAN PELAKSANA KADERISASI

 
PEMUDA PANCASILA
                 Sekretariat:  Jl.Meruga  Raya  No.98  RT  03  RW  04  Kel:Sarua  Kec.Ciputat  Kota  Tangerang  Selatan  
                                                   Tel  :  081905272733,  0811986950,  Email  :  mpckotatangsel@gmail.com  
 
 
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  PANCASILA  ABADI  
 
 
FORMULIR  PENDAFTARAN  PESERTA  
DIKLAT  KADER  PRATAMA  PEMUDA  PANCASILA  
MPC  KOTA  TANGERANG  SELATAN  

Yang  bertanda  tangan  dibawah  ini,saya  :  

Nama            :  ....................................................................  

Tempat  Tanggal  Lahir        :  ....................................................................  

Jenis  Kelamin          :  ....................................................................  

Agama            :  ....................................................................  

Pendidikan  terkhir        :  ....................................................................  

Pekerjaan          :  .....................................................................  

Nomor  KTP          :  ......................................................................  

Nomor  KTA          :  .....................................................................  

Masuk  Pemuda  Pancasila  Tahun      :  ....................................................................  

Jabatan  sekarang  di  Pemuda     :  .....................................................................  

 Pancasila          

Alamat  Lengkap         :  .........................................................................  

...........................................................................  

.............................................................................  

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Nomor  Tlp/HP          :  .......................................................................  

Pengalaman  intenal  Organisasi    :            1.  ................................................................  

(  PP  )            2.  ..................................................................    

Yang  pernah  Di  ikuti        3.  .................................................................  

         4.  .................................................................  

         5.  .................................................................  

         6.  ..................................................................  

         7.  ...................................................................  

Sekali Layar Terkembang Surut Kita Berpantang

 PENGURUS CABANG
BADAN PELAKSANA KADERISASI

 
PEMUDA PANCASILA
                 Sekretariat:  Jl.Meruga  Raya  No.98  RT  03  RW  04  Kel:Sarua  Kec.Ciputat  Kota  Tangerang  Selatan  
                                                   Tel  :  081905272733,  0811986950,  Email  :  mpckotatangsel@gmail.com  
 
 
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  PANCASILA  ABADI  
 
Pengalaman  Eksternal  Orgnisasi    :        1.  ................................................................  

(  diluar  PP  )  Yang  pernah  di  ikuti  )          2.  ..................................................................  

           3.  .................................................................  

           4.  .................................................................  

           5.  .................................................................  

Diklat  dan  pendidikan  non  formal    :      1.  ..................................................................  

Yang  pernah  di  ikuti            2.  ...................................................................  

             3.  ...................................................................  

             4.  ...................................................................  

             5.  ....................................................................  

Prestasi  dan  Penghargaan     :                                1.  .........................................................................  

Yang  Pernah  Di  Terima                                            2.  ........................................................................  

           3.  ........................................................................  

           4.  ..........................................................................  

           5.  .........................................................................  

Bersama   dengan   ini   saya   menyatakn   dengan   sesungguhnya   bahwa   saya   bersedia   untuk   mengikuti   dan  
mematuhi   segala   ketentuan   dan   peraturan   yag   berlaku   selama   mengikuti   Diklat   Kader   Pratama     Ormas  
Pemuda  Pancasila    Tingkat  MPC  Kota  Tangerang  Selatan.  

Untuk  selanjutnya  ,  bilamana  saya  terbukti  melanggar  peraturan  selma  mengikuti  Pelatihan  

Maka  saya  bersedia  menerima  sanksi  yang  telah  di  tetapkan  .  

Demikian  Formulir  ini  saya  buat  dengan  sebenar-­‐benarnya  untuk  dipergunakan  sebagaimana  mestinya.  

                                                                                                    ...........,........................    20..............        
                saya  yang  menyatakan  

Pas  poto  

3    x  4  

                 2  Lembar                 (....................................................)  

 
 

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