PIMPINAN ANAK CABANG

PSNU PAGAR NUSA LEMPUING

Sekertariat: Jln.Lintas Timur, Desa Tugu Jaya Dusun I, Kec.Lempuing, Kab.OKI SUMSEL
Tlp. 082281669112/082290249463/085377555666

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Calon Siswa :………………………………………………………………

Tempat Tgl.Lahir : ………………………………………………………………

Pas Foto
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
3X4
Alamat : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

No.Hp Calon Siswa : ………………………………………………………………

Nama Orang Tua Siswa : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

No.Hp Orang Tua : ………………………………………………………………

Kewajiban-kewajiban yang harus dipehuni oleh calon siswa :

1. Mentaati peraturan-peraturan yang telah ditetapkan oleh organisasi PSNU Pagar Nusa
2. Menjaga nama baik organisasi PSNU Pagar Nusa di dalam maupun di luar organisasi
3. Sanggup membayar adm. Sebesar Rp.100.000, (Seratus Ribu Rupiah)
4. Apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan di dalam latihan seperti kesleo/cidera lainnya maka
akan menjadi tanggung jawab pribadi, dan tidak menuntut kepada pelatih
5. Apabila berhenti dan tidak melanjutkan latihan, maka bersedia mengembalikan atribut Pagar
Nusa tanpa mengembalikan uang administrasi yang telah dibayarkan
6. Apabila dengan sengaja melanggar peraturan-peraturan yang telah disepakati, maka siap
menerima sanksi apapun dari organisasi PSNU Pagar Nusa

Demikian isian formulir ini dibuat dengan sebenarnya. Dengan mengisi formulir ini maka berarti saya
sanggunp untuk memenuhi kewajiban-kewajiban yang tersebut diatas.

………………..,……………………..

Ketua Ranting…………… Calon Siswa,

…………………………….. ……………………………………..

Pimpinan Anak Cabang

PSNU PAGAR NUSA LEMPUING

IMAM MARZUKI AHMAD YUSMAN, S.H

Ketua Sekertaris
 PIMPINAN ANAK CABANG
PSNU PAGAR NUSA LEMPUING
Sekertariat: Jln.Lintas Timur, Desa Tugu Jaya Dusun I, Kec.Lempuing, Kab.OKI SUMSEL
Tlp. 082281669112/082290249463/085377555666

SURAT PERNYATAAN CALON SISWA

PSNU PAGAR NUSA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :………………………………………………………………

Tempat Tgl.Lahir : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

No.Hp Calon Siswa : ………………………………………………………………

Nama Orang Tua Siswa : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………

No.Hp Orang Tua : ………………………………………………………………

Dengan ini saya siap mengikuti latihan Pencak Silat Nahdlatul Ulama Pagar Nusa yang bertempat
di………………………………………Ranting……………………………………………
Dan saya menyatakan sebagai berikut :
1. Bersedia mematuhi peraturan-peraturan yang telah ditetapkan oleh organisasi PSNU Pagar Nusa
2. Menjaga nama baik organisasi PSNU Pagar Nusa di dalam maupun di luar organisasi
3. Apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan di dalam latihan seperti kesleo/cidera lainnya maka
akan menjadi tanggung jawab pribadi, dan tidak menuntut kepada pelatih
4. Apabila berhenti dan tidak melanjutkan latihan, maka bersedia mengembalikan atribut Pagar
Nusa tanpa mengembalikan uang administrasi yang telah dibayarkan
5. Apabila dengan sengaja melanggar peraturan-peraturan yang telah disepakati, maka siap
menerima sanksi apapun dari organisasi PSNU Pagar Nusa

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari siapapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.

…………………….,………………….

Yang membuat pernyataan,

…………………………………………
 PIMPINAN ANAK CABANG
PSNU PAGAR NUSA LEMPUING
Sekertariat: Jln.Lintas Timur, Desa Tugu Jaya Dusun I, Kec.Lempuing, Kab.OKI SUMSEL
Tlp. 082281669112/082290249463/085377555666

SURAT IZIN / PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :………………………………………………………………

Tempat Tgl.Lahir : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Status : Orang Tua/ Suami/ Isteri

No. Hp : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Dengan ini memberikan IZIN / SETUJU Kepada Anak/ Suami / Isteri

Nama Lengkap :………………………………………………………………

Tempat Tgl.Lahir : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

No Hp : ………………………………………………………………

Untuk masuk dan diterima sebagai siswa PSNU Pagar Nusa dan mengikuti latihan, segala
konsekuwensi yang terjadi selama mengikuti latihan akan menjadi tanggung jawab pribadi dan tidak
melibatkan pihak pelatih dan organisasi.

Demikian surat izin/ persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,……………………

Yang memberikan izin

(orang tua/ Isteri/ Suani)

Materai
10.000

………………………………………..
NB..coret yang tidak perlu
 PIMPINAN ANAK CABANG
PSNU PAGAR NUSA LEMPUING
Sekertariat: Jln.Lintas Timur, Desa Tugu Jaya Dusun I, Kec.Lempuing, Kab.OKI SUMSEL
Tlp. 082281669112/082290249463/085377555666

FORMULIR PENDAFTARAN CALON WARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :………………………………………………………………

Tempat Tgl.Lahir : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

No.Hp : ………………………………………………………………

Pas Foto

3X4

Bersedia mendaftarkan diri menjadi anggota Pagar Nusa PAC LEMPUING Cabang Ogan
Komering Ilir dan akan bersungguh-sungguh mengikuti kegiatan dan mematuhi peraturan
pagar nusa yang berlaku

Demikianlah, semoga dapapat didaftarkan dan tercatat menjadi anggota Pagar Nusa
sebagaimana mestinya.

………………..,……………………..

Ketua Ranting…………… Calon Anggota,

…………………………….. ……………………………………..

Pimpinan Anak Cabang

PSNU PAGAR NUSA LEMPUING

IMAM MARZUKI AHMAD YUSMAN, S.H

Ketua Sekertaris