PENGURUS PENCAK SILAT PAGAR NUSA GASMI

CABANG OGAN KOMERING ILIR SUM-SEL

GASMI ( Gerakan aksi silat muslimin indonesia)
Sekertariat: Jln.Lintas Timur, Desa Tugu Jaya Dusun I, Rt 2 Kec.Lempuing, Kab.OKI SUMSEL

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Calon Siswa

:………………………………………………………………

empat Tgl.Lahir


T : ………………………………………………………………
J
enis Kelamin

: ………………………………………………………………

lamat


A : ………………………………………………………………

ekerjaan


P : ………………………………………………………………

o.Hp Calon Siswa


N : ………………………………………………………………

ama Orang Tua Siswa
: ………………………………………………………………
N

ekerjaan


P : ………………………………………………………………

o.Hp Orang Tua


N : ………………………………………………………………

Demikian Ini Menyatakan Mendaftarkan Diri Saya Menjadi Siswa Gasmi Sanggup Menaati Peraturan
Dan Syarat Yang Telah Berlaku :

1. Mentaati peraturan-peraturan yang telah ditetapkan oleh organisasi PSNU Pagar Nusa GASMI
2. Menjaga nama baik organisasi PSNU Pagar Nusa GASMI di dalam maupun di luar organisasi
3. Sanggup membayar adm. Sebesar Rp.25.000, (dua puluh lima ribu)
4. Apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan di dalam latihan seperti kesleo/cidera lainnya maka
akan menjadi tanggung jawab pribadi, dan tidak menuntut kepada pelatih
5. Apabila berhenti dan tidak melanjutkan latihan, maka bersedia mengembalikan atribut Pagar
Nusa GASMI tanpa mengembalikan uang administrasi yang telah dibayarkan
6. Apabila dengan sengaja melanggar peraturan-peraturan yang telah disepakati, maka siap
menerima sanksi apapun dari organisasi PSNU Pagar Nusa GASMI
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keaadan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.

Pengurus Cabang Oki Sumsel

PAGAR NUSA GASMI

Ketua Cabang Gasmi Oki Sekretaris Cabang Gasmi Oki

Mengetahui
Orang Tua Siswa/siswi

................................. .................................
materai
10.000
Calon Siswa/siswi Pelatih/ketua Ranting

................................. ................................. .................................