NAMA : ………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Tempat Lahir : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki/Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………
RT/TW : ……Desa/Dusun ………………… Kecamatan ……………
Status Perkawinan :
1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Duda/Janda
Pekerjaan :
1. Dagang
2. Nelayan
3. Petani
4. Peternak
5. Petambak
6. Buruh tani/bangunan
7. Sopir pribadi/angkutan
8. Tukang Ojek/becak
9. Pembantu Rumah Tangga
10. Tidak Bekerja
11. Lain-lain
IDENTITAS MAHASISWA
Nama : ………………………………………………………………
NIM : ……………………….……………………………………...
Program Studi : ………………………………………………………………
Pokjar : ………………………………………………………………
Kab/Kota : ………………………………………………………………
UPBJJ-UT : ………………………………………………………………
………………………, …………………………
Pengisi Data
…………………………….
NIM.
DAFTAR CALON WARGA BELAJAR
PROGRAM PEMBERANTASAN BUTA AKSARA (PBA)
5
6
……………………… Budiyanto,A.Ma.Pd
NIM. NIM.
Wonodadi, 30 Mei 2009