FORMULIR DATA PRIBADI WARGA BELAJAR

Nama : …………………………………………………………………………………..
Tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..
Tempat lahir : …………………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………………..
RT/RW : …………… Desa ……………………………………………………………..
Kecamatan ………………………………… Kabupaten …………………..
Status Keluarga :
. .1. Sumami . .2. Istri . .3. Anak . . 4 Orangtua/Mertua
. . 5. Lain-lain
Status Perkawinan:
. . 1. Kawin . . 2. Tidak Kawin . . 3. Duda/ Janda
Pekerjaan:
. . 1. Pedagang . . 7. Sopir
. . 2. Nelayan . . 8. Tukang ojek/ becak
. . 3. Petani . . 9. Pembantu rumah tangga
. . 4. Peternak . . 10. Tidak bekerja
. . 5. Petambak . . 11. Lain-lain
. . 6. Buruh tani/ bangunan
Keterampilan yang dimiliki:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

IDENTITAS MAHASISWA
Nama : …………………………………………………………………………………..
NIM : …………………………………………………………………………………..
Program Studi : …………………………………………………………………………………..
Pokjar : …………………………………………………………………………………..
Kab/ Kota : …………………………………………………………………………………..
UPBJJ-UT : …………………………………………………………………………………..

………………………., …………………………………….

Pengisi Data

………………………………………………………
Nim. ………………………………………..

*. Untuk menjaring data minimal 7 warga belajar (WB). Anda membuat 7 lembar format data pribadi warga
belajar
 DAFTAR CALON WARGA BELAJAR

UPBJJ-UT : …………………………… Masa Regristrasi : ………………

KABUPATEN/ KOTA : …………………………… Tanggal : ………………

No. NAMA UMUR KANCAM

1
2
3
4
5
6
7

Kepala UPBJJ-UT Mahasiswa

…………………………….. ……………………….
NIP. NIM.