Pengetua
SAM Sultan Hisamuddin
Jalan Tepi Sungai, Sungai Bertih,
41100 Klang, Selangor.
Tuan,
Jika saya melanggar syarat yang di atas, saya bersedia dikenakan tindakan yang sewajarnya.
Tandatangan :
……………………………………
(Murid)
Disaksikan oleh :
……………………………………
(Ibu/bapa/penjaga)
1. Akan sentiasa memastikan anak jagaan saya tidak melanggar syarat-syarat yang telah
ditetapkan.
2. Saya dengan rela hati dan rasa penuh tanggungjawab membenarkan pihak sekolah
mengambil tindakan sewajarnya.
Yang benar,
……………………………
(Ibu/Bapa/Penjaga)
Disaksikan oleh :
…………………………..
(PUAN NURMURNI BINTI ISMAIL)
GURU PERPUSTAKAAN DAN MEDIA