JABATAN PENDIDIKAN NEGERI JOHOR

SURAT KEBENARAN DAN AKUAN

Kepada …… Ibu / Bapa / Penjaga…

(Nama Penganjur) ….Kejohanan Hoki MSSJ 2019 …..

Adalah saya ……………………………………………………

No K/P ……………………………………….. Ibu / bapa / penjaga kepada anak / jagaan saya

yang bernama …………………………………………………… Tahun …………………………

No S/Beranak atau No My Kid ……………………………………..dengan ini memberi

pengakuan bahawa saya membenarkan anak saya / jagaan saya seperti nama tersebut di
atas untuk menyertai program seperti berikut :

Tarikh Masa Tempat

01 Mac 2019 8.00 pagi – 6.00 petang Stadium Hoki Taman Daya, Pasir Gudang
03 Mac 2019 – 8.00 pagi – 6.00 petang Stadium Hoki Bapu Bahat , batu bahat Johor
04 Mac 2019

Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham bahawa Pihak Penganjur Program akan
mengambil langkah dan tindakan yang perlu serta wajar bagi memastikan keselamatan
pelajar-pelajar semasa mengikuti program ini. Saya akan menasihati dan mengingatkan
anak saya / jagaan saya supaya mematuhi arahan yang diberi oleh guru-guru pengiring
program ini.

Tandatangan ………………………………………………….

Nama ………………………………………………….

No K/P ………………………………………………….

Tarikh ………………………………………………….

No Tel ………………………………………………….