Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Persetujuan Dan Penolakan KLINIK KELUARGA

    Diunggah oleh

    rio_od
    154 tayangan2 halaman
    Lembar persetujuan pasien rawat inap di Klinik Keluarga menjelaskan identitas pasien dan keluarga beserta pilihan perawatan serta penolakan rawat inap beserta konsekuensinya. Dokumen ini bertujuan memperoleh persetujuan pasien atau keluarga untuk perawatan dan menghindari tanggung jawab hukum bagi klinik.

    Deskripsi Asli:

    form persetetujuan da penolakan tindakan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Lembar persetujuan pasien rawat inap di Klinik Keluarga menjelaskan identitas pasien dan keluarga beserta pilihan perawatan serta penolakan rawat inap beserta konsekuensinya. Dokumen ini bertujuan memperoleh persetujuan pasien atau keluarga untuk perawatan dan menghindari tanggung jawab hukum bagi klinik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    154 tayangan2 halaman

    Persetujuan Dan Penolakan KLINIK KELUARGA

    Diunggah oleh

    rio_od
    Lembar persetujuan pasien rawat inap di Klinik Keluarga menjelaskan identitas pasien dan keluarga beserta pilihan perawatan serta penolakan rawat inap beserta konsekuensinya. Dokumen ini bertujuan memperoleh persetujuan pasien atau keluarga untuk perawatan dan menghindari tanggung jawab hukum bagi klinik.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    KLINIK KELUARGA

    Jl.Lintas Sumatera Km 193 Nagari Sikabau –Dharmasraya


    Telp : 07542460103 Hp: 085355184141

    LEMBAR PERSETUJUAN / PENOLAKAN PERAWATAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . umur : . . . . . . . . . . . . . .
    Jenis kelamin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Hubungan dengan pasien : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Dari penjelasan yang diberikan ,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
    tersebut maka saya memberikan PERSETUJUAN /PENOLAKAN untuk dirawat di kelas II / kelas I / VIP /
    Rujuk Ke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Menolak dengan alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


    .........................................................................................

    atas pasien dengan;

    Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . umur : . . . . . . . . . . . . . .
    Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . .

    Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami dan kami tidak akan
    memberikan tuntutan hukum terhadap klinik keluarga.

    Sikabau ,pukul : WIB ,Tanggal -20

    Dokter yang menjelaskan yang menyatakan

    Nama jelas Nama jelas

    Saksi I Saksi II

    Nama Jelas Nama Jelas

    Anda mungkin juga menyukai