KLINIK PRATAMA

dr. REZA FAHLEVI

Jl. Rengasjaya 1 RT 050 RW 011, Desa/Kel. Rengasdengklok Selatan,
Kec. Rengasdengklok, Kab. Karawang, Prof. Jawa Barat, Kode Pos 41352
E-Mail : klinikpratamadokterreza@gmail.com ,
No.Tlp : 0859-1068-39697, Wa : 0859-1068-39697

INFORMED CONSENT RUJUKAN

PENYAMPAIAN INPORMASI TERKAIT RUJUKAN
Tanggal
Dokter yang merujuk
Pemberi Inpormasi
Penerima Inpormasi
N Jenis Informasi yang Diberikan Tanda (√)
O Jika dilakukan
1 Diagnosa
2 Alasan harus di rujuk
3 Kapan harus dilakukan rujukan
4 Faskes tujuan rujukan
5 Resiko jika tidak dilakukan rujukan
6 Lain-lain
PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….................
Umur/Jenis Kelamin : ……………………………………………...........……tahun P/L
Alamat : …………………………………………………..........................
Setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter/Petugas Puskesmas seperti yang
tersebut diatas,dengan ini menyatakan:
SETUJU/MENOLAK
Untuk melakukan RUJUKAN terhadap (diri saya sendiri/istri saya/suami
saya/anak saya/ayah saya/ibu saya/………………………………………….*)dengan :
Nama :…………………………………………………….………..............
Umur/Jenis Kelamin :…………………………………………………….........tahun P/L
Alamat : ………………………………………………………………………..
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan

Karawang, ……………………...
Yang Menyampaikan Informasi Yang membuat pernyataan

(..........................................) (.......................................)