K A R T U BAYI / ANAK

RS. KHUSUS IBU DAN ANAK ANNISA

SIK : 503/5009/KL/XI.13/DINKES
Jl. Zafri Zam Zam No. 56 Rt.33 Banjarmasin
Email : info.rsia@annisa.co.id
Telp. 0511 – 4364375

Nama : Alamat :
Tgl Lahir : Nama ayah :
B. B. L : Nama Ibu :
Cara Persalinan : Telpon :
No. Register :
No. RMK :

Waktu Pemberian
Jenis Imunisasi
I II III IV
BCG
HEPATITIS B
DPT/Hb
POLIO
CAMPAK
PENTABIO
LAIN-LAIN

PERSETUJUAN PELAYANAN UNTUK ANAK

(INFOMED CONSENT)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini nama :

Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan
imunisasi dan lain-lain serta setelah kami sepakati berdua suami/isteri, bersama ini kami
menyatakan secara sukarela untuk diimunisasi atau tindakan yang lain.

Yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan

BIDAN

( ........................................... ) ( ........................................... )
 KUNJUNGAN BAYI
Tgl S O A P TT TT
PX BIDAN
 K A R T U KB
RS. KHUSUS IBU DAN ANAK ANNISA
SIK : 503/5009/KL/XI.13/DINKES
Jl. Zafri Zam Zam No. 56 Rt.33 Banjarmasin
Email : info.rsia@annisa.co.id
Telp. 0511 – 4364375

Nama : .................................................. Nama Suami : ..................................................

Umur : .................................................. Umur : ..................................................
Pendidikan : .................................................. Pendidikan : ..................................................
Kawin ke : .................................................. Kawin ke : ..................................................
Pekerjaan : .................................................. Pekerjaan : ..................................................
Alamat : .................................................. Alamat : ..................................................

STATUS PESERTA KB BARU

1. Jumlah anak hidup : ..............................................................................
2. Keinginan punya anak lagi : ..............................................................................
3. Saat ingin punya anak lagi : ..............................................................................
4. Status kehamilan saat ini : ..............................................................................
5. Sikap pasangan terhadap KB : ..............................................................................
6. Menjelaskan resiko HIV / AIDS / PMS : ..............................................................................
7. Metode ganda untuk akseptor KB yang resiko : ..............................................................................
tertular HIV / AIDS / PMS (pakai kondom)

PEMERIKSAAN
1. Tekanan darah : ...........................Mm hg BB : ........... Kg
2. Haid terakhir : ..............................................................................
3. Kebiasaan merokok : ..............................................................................
4. Tentang menyusui : ..............................................................................
5. Tanggal persalinan terakhir : ..............................................................................
6. Keadaan calon peserta saat ini
- Sakit kuning : Ya / Tidak
- Perd. Per. Vag. : Ya / Tidak
- Tumor payudara : Ya / Tidak
7. Keluhan
- Flurabus : Gatal ................... Seperti susu, busa, cair
8. Calon Aks. IUD dilakukan pemeriksaan
- Tanda radang : Ya / Tidak
- Tumor : Ya / Tidak
- Posisi rahim : Retro / Antefleksi
- Genetalia Luar / Dalam : Jengger, Condilo, Bartholinitis

9. Alat kontrasepsi yang diberikan

- Tanggal dilayani
- Tanggal dipesan kembali
- Tanggal dilepas

PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI

(INFORMED CONSENT)
KB YANG DIPILIH : ..............................
Kami yang bertanda tangan di bawah ini
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya gejala.
Hal-hal yang berkaitan edngan alat kontrasepsi, setelah kami sepakati berdua suami / isteri, Bersama ini kami
menyatakan secara sukarela memilih untuk dilayani kontrasepsi ........................................................................................

Yang memberi penjelasan Suami / isteri

BIDAN Calon peserta KB

( .................................... ) ( .................................... )
 KUNJUNGAN ULANG KB
S O TT TT
Tgl A P
Keluhan Haid BB Tensi PX BIDAN