Tata Cara Mendapatan Layanan Aseks

AMAR KESEHATAN
PT AJS AMANAHJIWA
GIRI ARTHA

2017

Ged. Menara 165 lt. 5 Jl. TB Simatupang Kav. 1 Cilandak Jakarta 12560; Telp. +6221-29406315; Fax. +6221-29406316
 AMAR KESEHATAN

Adalah:
Program jaminan pelayanan kesehatan yang
diberikan secara komprehensif (menyeluruh)
dengan mengunakan provider yang dipilih
oleh peserta tanpa mengeluarkan biaya
terlebih dahulu (No Money Out Of Pocket)
AMAR KESEHATAN
 COVERAGE
PELAYANAN KESEHATAN

• Dasar / Acuan
• Dokumen Pengadaan Secara Elektronik No.DOK/02/001/60/11/2017 tgl. 6
Nopember 2017 perihal Pengadaan Asuransi Kesehatan dan Jiwa Bagi
Pimpinan, Penasihat dan Pegawai KPK TA 2018
• Addendum Dokumen Pengadaan Secara Elektronik No.ADD-
DOK/04/001/60/11/2017 perihal Pengadaan Asuransi Kesehatan dan Jiwa
Bagi Pimpinan, Penasihat dan Pegawai KPK TA 2018
• Sesuai SK Pimpinan KPK yang mengatur Fasilitas Kesehatan bagi Karyawan
beserta Keluarga

4
 COVERAGE
BENEFIT LAIN
• Santunan Kematian

• Penyuluhan atau Seminar Kesehatan

5
Benefit Rawat Inap
Benefit Tambahan
Manfaat Bersalin
Benefit Rawat Jalan
Catatan Rawat Jalan :
Benefit Kaca Mata
Benefit MCU
Tabel Pemeriksaan MCU
PROSES BEROBAT PESERTA
 PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN
Help Desk

Poliklinik/RS Poli Umum

Loket Pendaftaran RJ
Menunjukkan Kartu Pegawai
, Kartu Peserta,
Surat Pengantar Rawat Inap
Farmasi/Lab/Ro

PULANG /
menjalani RI
Poli Spesialis
Pasien PULANG /
menjalani RI
 PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
Help Desk Fax surat jaminan

Konfirmasi Surat Jaminan:

ADMISSION • Nama Peserta, No.ID, Plan,

Kamar dan Diagnosa
RS Loket Pendaftaran RI TPA (AGA)
Menunjukkan Kartu Pegawai
• Layanan Surat Jaminan 24 Jam
, Kartu Peserta,
(021-34831100)
Surat Pengantar Rawat Inap.

Tidak dijamin Dijamin

NO OK
PASIEN

Pasien Umum Pasien Jaminan

 PROSEDUR LAYANAN UGD
Prosedur rawat Inap

Konfirmasi Surat Jaminan:

Tunjukkan Kartu Pegawai,
Kartu Peserta, ADMISSION • Nama Peserta,, No.ID, Plan,
UGD / Poli Kamar dan Diagnosa
• Layanan Surat Jaminan 24 Jam TPA. AGA
(021-34831100)

Tidak dijamin Dijamin

NO OK

Pasien Pulang

Pasien Umum Pasien Jaminan

Apa Yang Dilakukan Oleh Perusahaan
Asuransi untuk melayani Program
Asuransi Kesehatan Pimpinan dan
Karyawan KPK?
DOKTER
Amanah Githa melakukan:
• investigasi berupa resume
medis awal
• Meminta dokter membuat
sasaran perawatan
• rencana tindakan dan terapi
• diskusi dengan dokter yang
merawat
• case monitoring
PROVIDER • Meminta daftar tarif resmi
• Inventarisasi fasilitas yang
dipunyai RS sebagai referensi
pasien referral
• inventarisasi biaya medis, non
medis, alkes dari RS yang
sering digunakan oleh peserta
• Menetapkan prosedur baku
dalam melayani peserta out
dan inpatient sejak checkin,
pelaksanaan sampai checkout
• Provider kami memiliki
jaringan provider baik Dalam
Negeri maupun Luar Negeri
sebanyak 2418 terdiri dari RS,
Klinik, Lab., Apotik, dan Optik
 PESERTA
• Menggunakan kartu peserta dengan teknologi Swipe
Card dan Show Card
• Untuk Peserta VIP tidak perlu mangantri pada saat
datang ke Rumah Sakit
• Kartu Peserta VIP akan diberi kode / warna tertentu
yang sudah dipahami oleh Rumah Sakit sehingga
dapat langsung dilayani
• Menghubungi call center bila mendapat hambatan
dalam pelayanan di RS Provider
• Meminta layanan sesuai Benefit
Contoh kartu PESERTA

Bagian Muka Bagian Belakang

BAGAIMANA KAMI MELAKUKANNYA?

Kami mempunyai tenaga

profesi yang lengkap utk
melakukannya:
• GP, Spesialis, Apoteker,
perawat, akuntan, marketing,
customer handling, provider
relation, claim analyst.
• Prosedur, sistem, call center,
filing system, medical record
REPORTING
• 1. STANDARD REPORTING (HARIAN,BULANAN, KUARTAL,
TAHUNAN)
TOP-10 DIAGNOSIS
TOP-10 PROVIDER YANG SERING DIKUNJUNGI
PESERTA
TOP-10 KLAIM TERMAHAL
TOP-10 PESERTA TERSERING KLAIM
REKAPITULASI (CLAIM USAGE, DETAIL CLAIM ETC)
CASE MANAGEMENT & CLINICAL PATHWAY
• 2. PERMINTAAN KHUSUS SESUAI FORMAT REPORT
YANG ADA
TERGANTUNG INFORMASI YANG DIBUTUHKAN OLEH
PERUSAHAAN
LAYANAN KHUSUS UNTUK KPK
 LAYANAN KHUSUS UNTUK KPK

Mesin EDC akan mencatat Setiap peserta akan Kartu Peserta dapat
semua transaksi layanan memperoleh kartu digunakan untuk berobat
kesehatan anda dengan peserta Askes Amanah diseluruh jaringan RS
tepat dan akurat Githa sebagai kartu provider kami
identitas
PROSEDUR OPERASIONAL
1. Prosedur penambahan provider
2. Prosedur Call center
a. Prosedur Konfirmasi Rawat Inap (Call Center)
b. Prosedur Konfirmasi Pulang Rawat Inap (Call Center)
c. Prosedur Arrangement dan Appopitment
3. Prosedur Operasional Klaim
4. Prosedur Penanganan Keluhan (Klien Service)
Prosedur Penambahan Provider
1. Bagian SDM KPK (PIC di KPK yang mengurusi masalah Asuransi kesehatan) menghubungi
Bagian Provider AJS Amanah Githa untuk memintan tambahan RS yang dibutuhkan
2. Bagian Provider Amanah Githa meminta kepada Adminstratur Provider(TPA) untuk
menghubungi RS/Klinik/Optik untuk menawarkan kerjasama provider
3. Setelah menghubungi RS/Klinik/Optik, Bagian Admin Provider mengirimkan Proposal dan
Draft PKS untuk dipelajari
4. Bila RS/Klinik/Optik sudah mempelajari draft PKS, maka pihak RS/Klinik/Optik akan
menghubungi / dihubungi Bagian Provider mengenai isi dari draft PKS tersebut. Bila ada
yang perlu direvisi maka kedua belah pihak akan melakukan perundingan hingga draft
tersebut disepakati bersama.
5. Setelah draft PKS disepakati oleh kedua belah pihak, maka Admin Provider akan
memberikan draft yang telah disepakati ke Bagian Legal untuk diperiksa kembali.
6. Draft PKS yang sudah diperiksa oleh Bagian Legal, akan dikembalikan kembali ke Admin
Provider untuk di cetak menjadi PKS Asli
7. PKS Asli tersebut kemudian diperiksa dan diparaf oleh pihak pihak yang berwewenag.
8. Setelah PKS Asli ditandatangani, maka AJS Amanah Githa akan memberi laporan ke KPK,
untuk diumumkan ke Peserta.
Prosedur Konfirmasi Rawat Inap (Call Center)
• Rumah Sakit menghubungi Call Center untuk memberitahu bahwa ada pasien yang
akan dirawat.
• Data-data yang diinformasikan mengenai pasien oleh Rumah Sakit akan dicatat di
Form First Call
• Setelah Form First Call terisi, Call Center akan memberikan keputusan apakah pasien
dijamin atau tidak.
• Bila sesuai dengan benefit/manfaat maka pasien dijamin, dan Call Center pun akan
menerbitkan Surat Jaminan yang kemudian akan di fax ke Rumah Sakit
• Bila diagnose berada pada Grey Area maka Call Center akan merujuk persetujuan
dari Dokter (Medical Advisor) dengan mengirimkan Form RMA (Resume Medis
Awal) ke Rumah Sakit untuk di isi.
• Form RMA diterima kembali oleh TPA, maka Dokter TPA akan memberikan
keputusan apakah pasien tersebut dijamin atau tidak.
• Jika dijamin maka Call Center akan menerbitkan Surat Jaminan yang kemudian di fax
ke Rumah Sakit. Namun bila tidak dijamin, maka Call Center akan membuat Surat
Penolakan kepada Rumah dan menginformasikan hal tersebut ke pasien
Prosedur Konfirmasi Pulang Rawat Inap (Call Center)

• Rumah Sakit menghubungi Call Center untuk menginformasikan bahwa

pasien sudah dapat keluar dari Rumah Sakit serta mengirimkan fax
mengenai perincian biaya perawatan pasien
• Kemudian Call Center mengecek data benefit di sistem dan mengimput
perincian biaya perawatan tersebut ke dalam system apakah sudah sesuai
benefit atau timbul excess
• Setelah itu Call Center menyampaikan informasi kepada Rumah Sakit
akan adanya Excess Claim atau tidak.
• Bila pasien terdapat Excess Klaim maka dapat ditagih ditempat atau pun
ditanggung Asuransi dahulu (bila ada kesepakatan sebelumnya dengan
Klien/Perusahaan)
• Setelah pasien menyelesaikan administrasi dengan Rumah Sakit maka
pasien dapat pulang
Prosedur Arrangement dan Appointment Untuk VIP
• Perusahaan/HRD mengirimkan email ke Call Center yang berisi
permintaan untuk Arrangement dan Appointment
• Call Center mengecek data peserta di sistem kemudian
menghubungi Rumah Sakit untuk konfirmasi ke Bagian Adm
Rawat Jalan/Rawat Inap
• Setelah disepakati arrangement/appointment dengan Rumah
Sakit, maka Call Center akan menghubungi ke HRD Perusahaan
melalui email/telp perihal persetujuan
arrangement/appointment
• Call Center menerbitkan Surat Jaminan ke Rumah Sakit dan
pasien dapat dilayani
 Prosedur Operasional Klaim
• Klaim bisa dikirim langsung ke AJS Amanah Githa/TPA ataupun di pick up oleh Messenger .
• Setiap klaim yang masuk akan diperiksa kelengkapannya oleh bagian Admin Klaim, bila berkas
klaim tersebut tidak lengkap maka Admin Klaim akan menghubungi Klien/RS/Klinik/Optik untuk
segera mengirimkan kekurangannya dan berkas klaim tersebut akan ditandai sebagai klaim
pending. Bila sudah lengkap maka berkas klaim itu diinput ke dalam system dan masuk ke proses
analisis klaim
• Setelah berkas klaim diinput, maka selanjutnya Analis Klaim akan menganalisis klaim serta
menginputnya sesuai dengan benefit. Pada tahap ini klaim akan diperiksa kesesuaiannya dengan
benefit yang dimiliki oleh pasien.
• Selanjutnya klaim yang sudah dianalisis oleh klaim Analis di verifikasi oleh Verifikator Klaim untuk
memeriksa apakah Klaim tersebut sudah sesuai atau belum. Bila telah sesuai maka akan dibuat
SPPK (Surat Permintaan Pembayaran Klaim) yang ditujukan kepada Bagian Keuangan untuk
dilakukan pembayaran Klaim.
• Bila Bagian Keuangan telah melakukan pembayaran, maka Bagian Keuangan akan
mengupgradenya didalam system sehingga RS/Klinik/Optik dapat mengecek laporannya secara
online
 Prosedur Penanganan Keluhan (Klien Service)
1. Client Service menerima pertanyaan/keluhan melalui
telp/surat/email/sms dari peserta/klien
2. Client Service akan menjawab pertanyaan/keluhan saat itu juga. Bila
pertanyaan/keluhan tersebut menyangkut Bagian lain (seperti Bagian
Klaim, Call Center dll) maka Client Service akan berkoordinasi dengan
bagian terkait tersebut
3. Bila pertanyaan/keluhan tersebut sudah mendapatkan jawaban dari
bagian terkait, maka Client Service akan menghubungi peserta/klien
tersebut untuk memberikan penjelasan mengenai apa yang menjadi
pertanyaan/keluhan
4. Setiap pertanyaan/keluhan yang masuk akan dicatat oleh Client Service
sebagai report yang nantinya berfungsi untuk mengetahui kepuasan
pelanggan
 USULAN Layanan Terbaik (SLA)
PARAMETER INDIKATOR

Cetak Kartu Kartu Peserta Diterima oleh KPK Maks 6 hari kerja

Buku Saku Peserta Buku Saku Peserta diterima KPK Maks 14 hari kerja

Underwriting Penerbitan polis & daftar peserta Maks 7 hari

Klaim Analisa klaim reimbursement 7 hari

Analisa klaim provider 10 hari

Provider Penerbitan surat jaminan Saat yang sama, 24 jam

Customer Care Penanganan Keluhan pelanggan Maks 1 hari

Keuangan Pembayaran klaim 5hari

• Team operasional yang berpengalaman dan berkomitmen

• Standard operating procedure dan service level
• Teknologi support yang memadai
Pengembangan Bisnis
CONTACT PERSON
• Alamat : PT AJS AMANAHJIWA GIRI ARTHA
Gedung Menara 165 lt. 5 Jl. TB Simatupang Kav. 1 CilandakJakarta
Selatan 12560
• Customer Service : PT AJS AMANAHJIWA GIRI ARTHA
021-29406315 (office hours)
Email: customerserviceaskes@amanahgitha.com
• Customer Service Provider (layanan 24 jam) :
021-34831100
• PIC PT AJS AMANAHJIWA GIRI ARTHA :
- 0813-8260-8036 Dwi
 TERIMA KASIH
PT AJS AMANAHJIWA GIRI ARTHA
Gedung Menara 165 lt. 5 Jl. TB Simatupang Kav. 1
Cilandak Jakarta Selatan 12560
Telp : +6221-29406315; Fax : +6221-29406316