SOSIALISASI MEDIPRO

AIA FINANCIAL
Untuk

Yayasan Sekolah

Manfaat Yang Diambil

Rawat Inap / In Patient

Syarat Kepesertaan

Usia masuk kepesertaan tidak lebih dari 59 tahun

dan jika diperpanjang sampai dengan maksimal
usia 64 th.

Usia minimum anak 15 hari sampai 23 th ( belum

menikah, belum bekerja dan masih menjadi
tanggungan orang tua)

Program Healthcare berlaku 1 Juli 2011 30 Juni

2012

MANFAAT RAWAT INAP

Kartu Member
Kartu member akan diberikan pada setiap karyawan
PT. Aster Polychem dan anggota keluarganya.
Di kartu tertulis: nama dan no peserta, manfaat asuransi,
dan 24 hours call number.
Provider Ad Medika per 28 Maret 2011 adalah 493 RS dan klinik

11

Manfaat Rawat Inap & Pembedahan

RAWAT INAP & PEMBEDAHAN PT AIA FINANCIAL
Sistem Cash-less Payment dengan Membership Card yang
diterima di semua RS Rekanan.
Sistem Reimbursement untuk perawatan di RS non rekanan
Menjamin biaya-biaya rawat inap dan pembedahan termasuk
biaya rawat jalan dan pengobatan gigi yang diakibatkan oleh
kecelakaan.
Pemulihan manfaat = 30 hari

TABEL MANFAAT RAWAT INAP

TABEL PREMI RAWAT INAP

TABEL MANFAAT RAWAT JALAN

TABEL PREMI RAWAT JALAN

Ketentuan Rawat Inap

Rawat Inap harus dilakukan di Rumah

Sakit, tidak boleh di Klinik

Prosedur Rawat Inap Bedah (onlin

Kartu Kesehatan
AdMedika

Pemegang Kartu Ke
Rumah Sakit
Untuk Perawatan

1
5

Pemegang Kartu / Pasien Langsung

Menjalani Perawatan Rawat Inap

Pemegang Kartu / Pasien perlu

Menandatangani Surat Jaminan
Yang tercetak dari EDC termnal.

BAGIAN PENDAFTARAN
RAWAT INAP

Kartu ADMEDIKA Digesekkan

Ke EDC Terminal serta dimasukkan
Kode Terminal Diagnosa
(Silahkan Melihat Tatacara Menggesek Kartu)

Data Peserta Dikirim Secara On-Line

Melalui Sambungan Telepon Ke

Surat Jaminan / Surat Penolakan

Akan tercetak dari EDC terminal sesuai
dengan manfaat Polis (Dalam waktu 30 detik)

ADMEDIKA DATA
CENTER

PROSES VALIDASI & PENGESAHAN PASIEN

RAWAT INAP
(SEBELUM PASIEN PULANG)

PASIEN LANGSUNG PULANG

BAGIANPEMBAYARAN
(KASIR)
RAWAT INAP
BAGIAN JAMINAN

Sebelum Pasien Pulang/ keluar dari

Rumah Sakit, Petugas di
Bagian Kasir harus mengefax
Rincian Tagihan dan Formulir Resume Medis
Ke Bagian Operasi AIAF

Pihak Rumah Sakit akan menerima

Surat Pengesahan Biaya Rawat Inap
dari Bagian Operasi AIAF melalui fax

BAGIAN OPERASI
ADMEDIKA

Petugas AIAF akan mengverifikasikan

Diagnosa Akhir dan Biaya Rawat Inap,

Saran :
1 hari sebulum peserta pulang sebaiknya meminta RS menyiapkan biling
Dan semua tagihan yang ada

Prosedur Rawat Inap - Non Provider

Dokter

Bag Pendaftaran

Rawat Inap

Peserta sbg Pasien Umum

Membawa Form Rawat Inap
Peserta pilih kamar sesuai
haknya

Sebelum pulang,Pasien minta

Dokter mengisi & Tanda tangan
Form Rawat Inap & Stempel RS

Setelah membayar Peserta meminta:

Form Rawat Inap yg diisi lengkap
atau Resume Medis dr RS
Kwitansi Asli RS bermeterai
Perincian biaya RS & Lab
Hasil pemeriksaan diagnostik & Lab
Cashier

Prosedur Klaim Rawat Inap - Non Provider

Dokumen Lengkap :
Form Rawat Inap yg diisi lengkap /
Resume Medis
Kwitansi Asli Rumah Sakit + meterai
Tulis Nomor Peserta
Perincian Biaya RS & Lab
Perincian obat-obatan
Copy Laporan hasil pemeriksaan & Lab

1
Peserta

Personalia Perusahaan

2
AIA Financial/ Admedika Proses Klaim

3
Pembayaran Klaim via Transfer ke rek Persuhaan

LETTER OF AUTHORIZATION (LOA)

KLINIK ADMEDIKA
Jl. Jend Sudirman, Jakarta
Term #
April 15, 2006
APP 15160

12345
8.30 pm

CARD NO.
8000 1815 0001 5095
ALEXANDRA
************************************************
SURAT JAMINAN
************************************************
ASURANSI XYZ
PT. ABCD
BENEFIT : RAWAT INAP
DIAGNOSA AWAL : J06
R&B
ICU

:
:

Rp. 250.000
Rp. 500.000

Biaya perawatan lainnya sesuai dengan

manfaat peserta.
--------------------------------------------------------Jaminan hanya berlaku jika diagnosa akhir
sesuai dengan polis, jika tidak maka jaminan
ini batal dan seluruh biaya menjadi tanggung
jawab peserta.

Contoh Pengisian Formulir Klaim

Contoh Bentuk Kwitansi

Contoh Kwitansi Rawat Jalan

Contoh Dokumen Klaim

Rawat Jalan Kwitansi Dokter
Nama Pasien

Diagnose Wajib Ditulis oleh Dokter

Stempel dan Tanda

Tangan Dokter

Contoh Kwitansi Apotek

Contoh Dokumen Klaim
Rawat Jalan Kwitansi Obat

Nama &
Alamat
Jelas
Apotik

Nama Pasien

Stempel Apotik

Copy Resep

PERSYARATAN PENGAJUAN KLAIM

1.

Rawat Inap :
Kwitansi Asli Bermeterai Rp. 6.000,- beserta perincian biaya
termasuk perincian obat obatan

2.

Formulir Klaim yang diisi oleh dokter yang merawat lengkap dengan
nama, nomor peserta dan diagnosa dokter.
Formulir harus ditandatangani oleh dokter dan pasien (oleh
karyawan jika pasien adalah anak-anak). Satu formulir hanya
berlaku untuk satu pasien.
Atau Resume Medis yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit

3.

Copy Hasil Laboratorium dan Hasil Pemeriksaan

4.

Kwitansi tidak lebih dari 90 hari dari tanggal kejadian

Prosedur Klaim Asuransi Jiwa / Kecelakaan

Persyaratan Klaim Asuransi Jiwa:
1. Surat Keterangan kematian dari Perusahaan
2. Kartu Peserta HealthCare ( Asli )
3. Copy Tanda Bukti Diri Peserta ( KTP / SIM / Passpor )
4. Surat Keterangan Asli Dokter yang menyatakan sebab kematiannya
jika meninggal karena sakit.
5. Surat Keterangan Asli dari Kepolisian jika kematiannya melibatkan
pihak kepolisian.
6. Surat keterangan Asli dari Kelurahan / Kecamatan.
7. Surat Keterangan dari Keluarga jika meninggal di rumah.
Catatan :
Untuk no : 4,5,6 jika surat berupa fotocopy maka surat tsb harus
dilegalisir .

Prosedur Klaim

Jika Berkas Klaim yang dikirimkan tidak lengkap, maka AIA

Financial akan mengembalikan Berkas Klaim tsb ke
personalia perusahaan untuk dilengkapi.

Pengajuan Klaim dilakukan secara tertulis oleh Pemegang

Polis dan berkas klaim harus sudah diterima oleh AIA
Financial paling lambat 90 (sembilan puluh ) hari setelah
Rawat Inap/ Rawat Jalan

Pembayaran Klaim langsung melalui rekening perusahaan.

Mengapa Ada Ekses Klaim ?

1. Bila Peserta Menggunakan batas Kamar yang melebihi batas

manfaatnya
2. Biaya Perawatan melebihi batas maksimal manfaat
3. Penyakit termasuk yang dikecualikan oleh Polis Asuransi.
4. Obat-obatan yang dibeli tanpa resep dokter
5. Biaya yang bukan untuk keperluan Medis, misalnya : Multi
Vitamin / Food Suplement , Sewa TV, Koran, Salon, dll.
6. Diagnosa awal beda dengan diagnosa akhir

Dokumen Yang Dibutuhkan

1. Seluruh dokumen klaim harus diserahkan kepada

HRD sesegera mungkin dan tidak boleh melebihi
3 (tiga) bulan dari saat terjadinya perawatan.
2. Setiap akan klaim harus menyerahkan photocopy
kartu peserta Asuransi.

Prosedur Klaim :
Klaim dapat ditolak jika:
Melewati batas waktu (90 hari KALENDER)
Termasuk pengecualian polis
Obat & Pemeriksaan Lab. / Diagnostik yang tidak ada hubungan
dengan diagnosa
Obat bebas / Obat yang dibeli di toko obat
Berobat bukan pada seorang dokter (kedokteran barat)
misal: sinshe, dukun, alternatif, bidan, dan sejenisnya
Diagnosa bukan dari dokter yang merawat
Klaim untuk orang lain (bukan peserta)
Dicoret-coret atau diganti
Peserta tidak terdaftar

Penting untuk Kenyamanan

Usahakan untuk memakai rumah sakit rekanan, karena tidak

perlu repot dengan proses administrasi atau pengisian formulir

Simpanlah kartu dengan baik dan usahakan tidak lupa

membawanya.

Terangkan pada pasangan Anda ttg manfaat asuransi kesehatan

ini dan penggunaan kartunya.

Jangan lupa memeriksa formulir atau rincian tagihan biaya

waktu akan meninggalkan RS.

Jangan segan minta meterai pada kwitansi untuk

reimbursement.

Pengecualian Umum :
Manfaat tidak akan dibayar untuk pelayanan pelayanan ,
produk produk atau keadaan berikut ini :

Sakit atau cedera yang telah ada sebelumnya (Pre-existing

conditions) untuk mana peserta telah mendapat pengobatan
medis, diagnose, konsultasi, atau obat-obat resep dalam 90
(sembilan puluh) hari sebelum tanggal berlaku kepesertaan,
kecuali peserta yang menderita sakit/cedera tersebut telah
dipertanggungkan dalam polis ini secara terus menerus selama
12 (dua belas) bulan sejak tanggal berlaku kepesertaan

Pengecualian Umum
2.

Cedera yang timbul langsung atau tidak langsung oleh perang,

diumumkan atau tidak .

3.

Perawatan atau pelayanan yang tidak sesuai dengan diagnosa,

atau tidak dibutuhkan secara medis, atau tidak awajar secara
medis atau tidak sesuai dengan standar praktik kedokteran
yang baik.

4.

Bedah atau perawatan kosmetika yang berhubungan dengan

kecantikan seperti bedah plastik, kecuali bedah plastik
rekonstruksi yang disebabkan oleh kecelakaan yang dilakukan
dalam kurun waktu 30 hari sejak terjadinya kecelakaan.

5.

Pemeriksaan fisik rutin dan pemeriksaan kesehatan.

6.

Penyakit menular yang berdasarkan hukum harus diasingkan

dan dikarantinakan

Pengecualian Umum
7.

Refraksi mata, pemakaian kacamata, lensa kontak, bedah laser

atau alat bantu pendengaran, gingivitis, setiap perawatan,
pengobatan atau pembedahan gigi atau oral dalam bentuk
apapun kecuali perawatan yang diperlukan karena rusaknya
gigi asli akibat kecelakaan selama jangka waktu pertanggungan

8.

Cedera yang diakibatkan gangguan kejiwaan atau mencederai

diri sendiri atau keadaan berhubungan dengan gangguan
kejiwaan (contoh : neurasthenia, anxiety state), perawatan
istirahat atau perawatan sanitasi, gangguan psikosomatis
(contoh : anorexia, indigestion dan dyspepsia, acne),
kecanduan obat atau alkohol.

Pengecualian Umum
9.

Kelainan bawaan , perawatan yang berhubungan dengan perencanaan

kelahiran, sterilisasi, atau perawatan perawatan sehubungan dengan
ketidaksuburan.

10.

Segala biaya yang timbul akibat donor organ tubuh / darah yang
dilakukan peserta yang dipertanggungkan , kecuali apabila peserta
yang dipertanggungkan adalah penerima donor organ tubuh / donor
darah maka biaya tersebut akan dibayarkan berdasarkan manfaat
rawat inap dan pembedahan sesuai dengan batas maksimum yang
menjadi hak peserta namun biaya tersebut tidak termasuk biaya untuk
memperoleh organ tubuh dan / total biaya pemeriksaan pendahuluan.

11.

Perusahaan tidak akan membayar manfaat rawat inap untuk keadaan

atau perawatan sehubungan dengan rawat jalan, rawat gigi, kehamilan
termasuk yang berakibat melahirkan, keguguran atau komplikasi yang
timbul akibat kehamilan kecuali secara jelas dimuat dalam satu
ketentuan tambahan berdasarkan polis ini.

CONTACT PERSON

Corporate Solutions - PT. AIA FINANCIAL

AIA CENTRAL, 21st Floor,
Jl. Jend. Sudirman Kav 48 A lantai 11
Jakarta Selatan
Telp. (62-21) 54218710 / 54218711
24 hours Customer Service

Email : id.eb.services@aia.com (Provider,Surat Jaminan, dll.)

id.eb.pmm@aia.com
(Penambahan Data Karyawan)

39