Menu

Doni Andriansyah

Be your self

DITULIS DALAM CLAIM ANALIS

Job Description Medical Claim Analyst

Job Description Medical Claim Analyst

Medis klaim analis menentukan validitas klaim asuransi.

Klaim analis medis bekerja di perusahaan asuransikesehatan dan kantor-kantor pemerintah untuk
memverifikasi keabsahan klaim kesehatan yang diajukan oleh Peserta/pasien dan Provider yg telah
menjalin kerja sama. Analis klaim kesehatan menentukan apakah perusahaan asuransi akan melakukan
pembayaran kepada dokter dan rumah sakit. Analis harus memiliki pengetahuan tentang istilah medis,
praktek dan farmasi serta adminstrasi

Tugas pekerjaan

Medis klaim analis meninjau informasi penagihan yang benar dan kelengkapan lainnya . Analis Ulasan
tagihan medis untuk kewajaran tes, prosedur dan tetap rumah sakit.Analis merujuk klaim medis untuk
penyelidikan lebih lanjut saat informasi lebih lanjut diperlukan atau ketika klaim tidak masuk akal medis.
klaim medis mungkin memerlukan dokumentasi tambahan atau investigasi sebelum pembayaran
dikirim.Analis review klaim yang dibayarkan untuk menjamin keakuratan. Analis mengidentifikasi
ketidakakuratan klaim dibayar dan bekerja dengan tagihan pihak ketiga untuk menyelesaikan klaim yang
dibayarkan dalam kesesatan.

Keterampilan

analis medis harus memiliki kemampuan organisasi dan analitis. Seorang analis medis harus
memilikiketerampilan komputer , pengetahuan prosedur terminologi dan medis, statistik, standar
penagihan, analisis data dan ketentuan/syarat umum tentang penagihan medis.Pekerja harus tertulis
dan keterampilan komunikasi verbal. Seorang analis harus dapat menulis laporan secara efektif. Seorang
analis klaim kesehatan harus memiliki kemampuan untuk memahami informasi polis asuransi, yang
mungkin rumit.
Kualifikasi

Perusahaan membutuhkan karyawan di bidang keperawatan atau bidang medis-terkait, terutama yang
sudah berpengalaman

Gaji

Gaji rata-rata untuk seorang analis klaim kesehatan adalah 2 -3 juta (staff) per Juni 2010,
menurutIndeed.com. Gaji untuk seorang analis klaim kesehatan tergantung pada ukuran organisasi dan
pengalaman dan pendidikan analis klaim.

Job Outlook

perusahaan asuransi Kesehatan memberikan kesempatan terbaik untuk pertumbuhan di bidang klaim
kesehatan, menurut Bureau of Labor Statistics. Lowongan Kerja di klaim kesehatan akan tumbuh lebih
cepat dari rata-rata antara tahun 2008 dan 2018, menurut Biro Statistik Tenaga Kerja.

Salam

Maz Donny

5 Februari, 2011Leave a reply

Manual Analisa Klaim kesehatan

Manual Analisa klaim

Proses klaim

Proses dasar klaim

Pengenalan & pemahaman ketentuan umum polis , endorsement setiap polis

Pengenalan & pemahaman bentuk 2 pengajuan klaim ; rawat jalan , rawat inap , gawat darurat /
kecelakaan ( konsultasi dokter , obat , laboratorium , fisiotherapi dll )

Analis klaim = suatu proses antara hak peserta asuransi & kewajiban perusahaan asuransi untuk
membayar klaim sesuai dengan prosedur klaim yang berlaku

Bench mark pengerjaan klaim adalah 10 hari kerja ( pembayaran sudah di tangan nasabah ) jadi otomatis
pengerjaan analis secara keseluruhan adalah 5 hari kerja , tidak termasuk polis 2 urgent

Proses klaim rawat jalan terbagi menjadi 2 proses klaim yaitu klaim reimburstment & klaim provider.

Reimburst ; klaim ganti rugi , yang artinya nasabah membayar kwitansinya terlebih dahulu baru
kemudian di claim-kan ke asuransi dengan prosedur klaim yang sudah di sepakati bersama , pengajuan
klaim datang dari nasabah

Provider ; klaim tagihan RS , yang artinya imcare 177 telah bekerjasama dengan suatu instansi
kesehatan , dimana nantinya nasabah dapat berobat langsung ke instansi tsb tanpa di membayar ( hanya
menunjukkan kartu ) dan nantinya biaya tsb akan di tagihkan pihak instansi kesehatan ke imcare 177
sesuai dengan prosedur yang berlaku

Analis Pengajuan Klaim asuransi

Syarat 2 pengajuan klaim 2 asuransi

Konsultasi dokter

Kwitansi asli ( jika yang mengeluarkannya adalah dokter maka harus di sertai dengan nama, ttd , & cap
dokter yang bersangkutan) jika yang mengeluaran adalah instansi kesehatan dinyatakan lengkap adalah
jika telah memenuhi syarat 2 sebuah kwitansi

Harus ada diagnosa dokter

Biaya obat

Pembelian obat2an harus di apotik

Kwitansi asli ( lengkap dengan no r/ , nama dokter yang memberikan r/, nama tertanggung , tgl
kwitansi /tgl resep, cap apotik ,ttd petugas apotik & alamat lengkap apotik )

Ada copy resep dokter

Harus ada diagnosa dokter

Harus ada rujukan dokter untuk pembelian obat (dengan resep dokter)

Biaya laboratorium

Kwitansi asli

Harus ada hasil lab ( kecuali untuk test mantuox /PPD, tonometri, panoramic/rontgen gigi, USG
kandungan dengan biaya dibawah 100 ribu)

Harus ada diagnosa dokter

Harus ada rujukan dokter untuk pemeriksaan lab

Biaya fisioterpi

Kwitansi asli

Harus ada diagnosa dokter

Harus ada rujukan dokter & maximal fisioterpi bisa di lakukan

Kwitansi ( harus asli & tidak boleh fotocopy)

Kwitansi tidak boleh berupa struk , bon kecuali jika Nota yang dilampirkan lengkap & memenuhi syarat 2
kwitansi (ada nama tertanggung , untuk jenis pembayaran apa, adano.nota,nominal,cap/ttd yang
mengesahkan dari institusi yang bersangkutan & ada cap lunas ) kecuali yang berupa invoice RS

Diagnosa

Diagnosa harus ditulis oleh dokter yang merawat dengan bahasa medis pada formulir pemberitahuan
berobat jalan CAR yang di dalamnya juga lengkap berisi data2 klaim kesehatan yang di perlukan .

Pada Formulir pemberitahuan berobat jalan ( kemudian akan di singkat menjadi form dx ) terdapat;

Nama pasien

Status pasien
Perusahaan

Nama pegawai

No.indeks peserta

Anamnesa

Diagnosa

Terapi

Anjuran

10. Cap/ttd/nama & alamat dokter

Point 1 s/d 5 boleh di isi oleh nasabah sendiri ( tertanggung / perusahaannya )

Point 6 s/d 10 harus di isi oleh dokter konsul ybs

Diagnosa boleh tidak di tulis/di lampirkan di form dx , bila diagnosa di lampirkan di kwitansi dokter , obat
atau lab maka akan tetap diproses dengan catatan bahwa diagnosa tsb adalah diagnosa medis yang
ditulis oleh dokter ybs di sertai / di lengkapi dengan nama, ttd & cap dokter tsb

Diagnosa harus di lampirkan pada setiap kali konsultasi dokter

Diagnosa non medis ( dalam bahasa awam ) dapat diproses selama yang menulis / memberikan diagnosa
tsb adalah dokter (biasanya di buktikan oleh cap & ttd dan di tulis di form dx )

Konsultasi dokter

Asuransi hanya mengcover pengobatan yang di lakukan oleh tenaga medis ( dokter ) , bila pengobatan di
lakukan oleh tenaga non medis ( sinshe , dukun ) atau paramedic ( perawat , mantri , bidan dll ) tidak
akan diganti kecuali jika ada ketentuan lain dalam endorsement.

Konsultasi dokter yang di cover imcare 177 meliputi konsultasi dokter umum & spesialis.

Konsultasi dokter spesialis harus dengan rujukan dari dokter umum kecuali dokter spesialis anak ( untuk
anak di bawah 12 th / sesuai dgn polis ) , dokter spesialis mata & dokter spesialis obgynt& gynecology
( diluar pemeriksaan kehamilan) = standar atau sesuai dengan ketentuan masing 2 polis (dokter spesialis
yang tidak memerlukan surat rujukan untuk kemudian disebut spesialis langsung dan yang memerlukan
surat rujukan dusebut spesialis tidak langsung )

Rujukan dokter spesialis berlaku s/d 3 bulan untuk dokter & diagnosa yang sama

Konsultasi dokter baik dokter umum atau dokter spesialis dibatasi 1x kunjungan / hari
Konsultasi dokter & obat

Dokter umum selain memberikan resep dokter , juga boleh memberikan obat langsung baik berupa obat
injeksi / obat minum dimana untuk kedua obat tsb harus dilampirkan dengan jelas copy resep/namanya .
Jika pemberian injeksi tidak di jelaskan nama obatnya maka diproses sbg biaya dokter , jika pemeberian
obat minum tidak di jelaskan nama obatnya maka klaim akan di tunda

Dokter spesialis selain memberikan resep tidak boleh memberikan obat langsung ke pasien . Jika Dokter
spesialis memberikan obat langsung / dispensing obat ; untuk spesialis langsung dan spesialis yang
mempunyai rujukan maka semua biaya dicover di biaya dokter spesialis , untuk spesialis tidak langsung/
yang tidak mempunyai surat rujukan maka semua biaya dicover di biaya Dokter + obat

DU à Praktek Pribadi à Boleh memberi obat langsung à Biaya Konsul & obat /suntik ( ada copy resep )
tidak dirinci à diproses di benefit D+O

DU à Praktek Pribadi à Boleh memberi obat langsung à Biaya Konsul & obat (tidak ada copy resep ) tidak
dirinci à tunda minta copy resep & diproses di benefit D+O

DU à Praktek Pribadi à Boleh memberi obat langsung à Biaya Konsul & suntik ( tidak ada copy resep )
tidak dirinci à diproses dibenfit dokter

DU à Praktek Pribadi à Boleh memberi obat langsung à biaya Konsul & obat/suntik (harus ada copy resep
) biaya masing 2 dirinci à diproses ke masing2 benefit ( benefit dokter & benefit obat )

DU à Praktek dinstansi ( RS , Klinik , BPU , Yayasan dll) à boleh memberi obat / resep ( yang memberikan
obat RS,klinik,bpu,yayasan/apotik) à Biaya Konsul & obat tidak dirinci à diproses di benefit D+O

DU à Praktek diinstansi à boleh memberi obat /resep à Biaya Konsul & obat masing2 dirinci à diproses ke
masing2 benefit

DS à Praktek Pribadi à Spesialis langsung ( dsa,dsog,dsm/ AMK ) + ds dengan surat rujukan à memberikan
obat langsung à baik biayanya dirinci/tidak à diproses di biaya dokter spesialis

DS à Praktek Pribadi à Spesialis tidak langsung tanpa surat rujukan à memberikan obat langsung à baik
biayanya dirinci/tidakà diproses di biaya D+O

DS à Praktek diinstansi àharus ada perincian untuk biaya dokter & obat.
Biaya obat

Pencoveran biaya obat meliputi

Obat harus di beli di apotik dengan resep dokter

Obat harus sesuai dengan diagnosa dokter atau yang berhubungan dengan penyakitnya langsung c/o
diagnosa diare maka jika ada pembelian obat bisolvon tidak di cover kecuali jika terdapat anamnesa yang
menjelaskan ada keluhan batuk berdahak

Vitamin tidak di cover asuransi

Khusus vit B murni boleh untuk penyakit yang berhubungan dengan ganguan syaraf

Bila penyakitnya adalah Avitaminosis c/o anaemia boleh di beri vitamin yang mengandung FE

Untuk pembelian obat yang kedua kalinya dst yang harus di lihat adalah

Iter obat ( pengulangan obat oleh dokter ) , jika ada intruksi pengulangan obat dari dokter maka harus di
cek adalah sudah berapa kali obat tsb di ulang & sesuai atau tidak dengan pengulangannya

Pembelian obat yang belum penuh , juga harus di cek dari resep aslinya

Biaya laboratorium

Pemeriksaan laboratorium harus sesuai dengan rujukan dokter

Pemeriksaan laboratorium harus berkaitan dengan diagnosa penyakitnya

Rujukan lab hanya berlaku untuk satu kali pemeriksaan lab

Proses Pengcoveran Asuransi

Lembar pengajuan klaim rawat jalan ( claim list ) terdiri dari

No polis & nama perusahaan

No indeks & nama tertanggung

Tgl kwitansi
Kolom Dokter , obat , dokter + obat , diagnostic , keterangan an kolom informasi

Kolom ttd

Form Permintaan Dana (PD)

Di buat oleh analis setelah proses penganalisaan selesai dan klaim siap di ajukan ke keuangan

Fungsi form ini adalah sbg informasi ke bagian ke uangan data 2 klaim yang dapat di bayarkan dan harus
di isi secara tepat & akurat sesuai dengan hasil analisa

Form permintaan dana ( reimburst )

Lembar 1 ( untuk bagian keuangan )

No .Surat : disi dengan no HID àNo.klaim/Bulan/Tahun/jenis klaim(OP/IP/MT)

Tanggal : tanggal pembuatan PD oleh analis

No.Polis : Nomor polis perusahaan

Nama pemegang polis : Nama Perusahaan Lengkap , bila ada cabang harus di tulis dapat di lihat pada
pengajuan klaim yang di tulis oleh nasabah pada claim list

No.induk peserta & nama tertanggung : Nomor indeks & nama tertanggung di isi hanya untuk klaim IP &
MT

Jumlah Klaim di bayar : jumlah nominal yang harus diisi sesuai hasil print out lembar analisa rawat jalan

Diajukan oleh kabag klaim tanggalnya saja diisi oleh tanggal pembuatan PD

Lembar 2 ( untuk data arsip klaim )

No Klaim : sama dengan NO.Surat

No.Polis : sda

Nama pemegang polis : sda

Analis hanya mengisi kolom paraf klaim analis dengan tgl & paraf

Form PD ( Provider )
Sama seperti permintaan dana reimburst tetapi ditambah dengan

Jumlah klaim diajukan : jumlah data tagihan RS yang di ajukan

Jumlah klaim dibayar : jumlsh klaim RS yang dibayar setelah proses klaim

Jumlah Kelebihan klaim : Selisih antara klaim diajukan & klaim dibayar ( excess)

Ke RS : di bayar ke RS provider yang mengajukan tagihan

Lembar tolakan /tundaan

Adalah pemberitahuan secara tertulis mengenai pengajuan klaim yang tidak dapat di bayarkan / di tunda
pembayarannya karena suatu hal

Text file

Adalah pemberitahuan by email khusus untuk polis 2 yang mempunyai cabang di luar jabotabek yang
berisi klaim 2 yang sudah valid di bayar

Analisa klaim

Pembayaran klaim yang di ajukan oleh nasabah adalah selambat – lambatnya 14 hari kalender ( 10 hari
kerja ) sejak di terimanya klaim oleh imcare 177

Bench mark analis adalah minimal 100 transaksi / hari & pengerjaan klaim maximal (paling lama)5 hari
kerja (kecuali polis 2 urgent )

Pengajuan klaim harus diajukan paling lambat 30 hari (u/ jabotabek) atau sesuai dgn endorment & 60
hari (u/di luar jabotabek) atau sesuai dengan endors setelah tertanggung lepas rawat baik rawat inap,
rawat jalan , maupun persalinan . Dan untuk menentukan apakah pengajuan klaim tsb kadaluarsa/tidak
dapat dilihat dari tgl kwitansi sampai dengan tgl terima bagian administrasi klaim

sebelum menganalisa klaim suatu polis diwajibkan untuk mengetahui ketentuan polis tsb caranya adalah
dngan mencek endors/ketentuan perusahaan tsb
cek juga masa berlaku ( periode polis ) c/o periode polis 2003 adalah dari tgl 01-01-2004 s/d 01-12-2004
periode polis 2004 adalah tgl 01-12-2004 s/d 01-11-2005 maka jika menerima pengajuan klaim tgl
kwitansi 01/10/2004 , klaim tsb termasuk dalam periode 2003 maka endors yang di lihat adalah endors
2003

Benefit / Manfaat

Benefit / Manfaat konsultasi dokter perkunjungan per hari

Yang dibayarkan pada manfaat tsb adalah

Biaya pemeriksaan dokter umum

Biaya pemeriksaan dokter spesialis yang tidak disertai surat rujukan dari dokter umum ( kecuali dokter
spesialis langsung )

Benefit / Manfaat konsultasi dokter spesialis perkunjungan per hari

Yang dibayarkan pada manfaat tsb adalah

Biaya dokter spesialis langsung dan dokter spesialis yang mempunyai surat rujukan dari dokter umum

Biaya dokter spesialis langsung dan dokter spesialis yang mempunyai surat rujukan dari dokter umum
yang melakukan praktek pribadi dan memberikan obat langsung (dispensing) baik biaya obatnya dirinci/
tidak . keseluruhan biaya dibayarkan pada manfaat dokter spesialis

Benefit / Manfaat konsultasi dokter + obat perkunjungan pehari

Yang dibayarkan pada manfaat tsb adalah

Biaya dokter umum dan biaya obat ( obat minum/ suntik ) yang tidak dirinci pada kwitansi dokter praktek
pribadi / klinik/BPU

Biaya dokter spesialis yang tidak mempunyai surat rujukan ( diluar AMK) dan biaya obat baik rinci / tidak
pada kwitansi dokter spesialis praktek pribadi

Biaya pembelian obat di dokter umum/BPU/ Klinik tanpa ada konsultasi dokternya

Biaya pemeriksaan & pengobatan diapotik tanpa dirinci

Benefit / Manfaat Obat pertahun

Yang dibayarkan pada manfaat tsb adalah

Biaya pembelian obat di apotik

Biaya pembelian obat di RS

Biaya pembelian obat di dokter umum/BPU/Klinik dan harus disertai konsultasi dokter

Benefit / Manfaat Diagnostik pertahun

Yang dibayarkan pada manfaat tsb adalah

Pemeriksaan laboratorium , Rontgen, USG , treadmill, EKG/ECG , audiogram, MRI, CT scan, tonometri dll

Klaim Gigi / Dental

Yang termasuk dalam klaim dental adalah biaya untuk segala jenis pengobatan gigi yang dilakukan oleh
dokter gigi

Dalam menganalisa klaim dental yang perlu diperhatikan adalah diagnosa & therapy /tindakan yang
dilakukan oleh dokter gigi .

Bila peserta berobat ke dokter umum dengan diagnosa gigi , diproses sbg biaya dokter umum biasa
bukan benefit dental.

Note : sama seperti dokter spesialis , dokter gigi jika praktek pribadi tidak boleh memberikan obat
langsung ke paisen ( obat tidak diproses di benefit obat ) , jika dokter gigi memberikan obat langsung
maka diproses sebagai biaya dokter gigi.

Regio gigi

Jaminan rawat jalan gigi

Standar

Seperti yang disebutkan pada ketentuan umum polis / syarum

Non standar

1. Perawatan Dasar

Mengganti biaya2 untuk perawatan dasar, yang mencakup sinar x yang diperlukan sebelum
perawatan gigi, perawatan untuk pembengkakan, penambalan gig dengan sinar atau penambalan
amalgam, pencabutan serta perawatan saluran akar. Batas jaminan ini adalah pertahun polis

2. Perawatan Gusi

Mengganti biaya2 untuk perawatan gusi, termasukkuritase.Batas jaminan ini adalah pertahun polis.

3. Perawatan Pencegahan

Mengganti biaya2 untuk pembersihan karang gigu. Batas jaminan ini adalah pertahun polis.

4. Perawatan Kompleks

Mengganti biaya2 untuk perawatan kompleks yang mencakup pembedahan jaringan gigi, epicoectomya

5. Gigi Palsu

Mengganti biaya2 untuk gigi palsu yang diperlukan sesuai dengan kehilangan gigi yang dijamin dibawah
polis ini karena penyakit atau kecelakaan. Batas jaminan ini adalah per set

6. Perawatan Perbaikan
Mengganti biaya 2 untuk perawatan perbaikan yang menyangkut capping, mahkota dan jembatan dalam
bentuk plastik atau porselen. Batas jaminan ini adalah per gigi.

3 Agustus, 20104 Replies

RSS - Pos

RSS - Komentar

Maz Donny

Sebuah galat telah terjadi; umpan tersebut kemungkinan sedang anjlok. Coba lagi nanti.

Halaman

About

Selamat Datang Di Website Ku

View Full Site

Blog di WordPress.com.