PROVIDER

Pasien hanya
menyelesaikan berkas
administrasi
Kekurangan biaya
ditagihkan di tempat
kepada pasien
REIMBURSEMENT
Pasien masuk ke
Provider Admedika
Gesekkan
Kartu Peserta di
Terminal EDC
Pasien membayar terlebih
dahulu seluruh biaya
perawatan
rumah sakit
Kuitansi tagihan dikirimkan
kepada
BNI LIFE
Seluruh tagihan diproses
BNI LIFE selama 10 hari
kerja
BNI LIFE membayarkan
klaim sesuai dengan
ketentuan
Metode Pelayanan
Swipe Card
Kartu Peserta
Surat Pengajuan Klaim
Pemegang Polis

Rawat Inap

Rawat Jalan /
Melahirkan / Kaca Mata
Surat Pengantar Dokter
Resume Medis
Kuitansi
Resume Medis
Kuitansi
Copy resep dokter
Kuitansi (ASLI)

Santunan Duka

Tagihan Rawat Inap
Kartu Peserta Askes
Surat Keterangan dari Instansi Berwenang
Apotik & Laboratorium
Dokumen Klaim
(Reimbursment)
Nomor Surat :
Nama Perusahaan :
No. Polis :
Tanggal
RI RJ RG LAHIR KM **) Kuitansi
1
2
3
4
5
TOTAL
Tanggal diserahkan : Tanggal diterima :
Dibuat oleh : Mengetahui HRD : Diterima oleh :
Nama Jelas : Nama Jelas : Nama Jelas :
*) diisi dengan tanda silang ( x ) oleh HRD Perusahaan
Pengisian dengan diketik
**) Jika ada Plan lain yang diambil
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BNI LIFE
Plan *)
No Nama Karyawan No. Peserta
CAP PERUSAHAAN
Jumlah Klaim Keterangan Nama Pasien
Dokumen Klaim
(Reimbursment)
Dokumen Klaim
(Reimbursment)
REKAP PEMAKAIAN KLAIM RAWAT INAP PT xxx
NO. POLIS : xxx
PERIODE 05 FEBRUARI 2008 S/D 04 FEBRUARI 2009
DATA PER TANGGAL 12 AGUSTUS 2008
RAWAT KLAIM DIAJUKAN DIBAYAR BENEFIT DITOLAK
xxx AA BB 6/18/2008 7/3/2008 2,110,000 2,110,000 1,100,000 - 07/08/P42929 Kamar & makan / hari ACUTE APPENDICITIS RS PI
xxx AA BB 6/18/2008 7/3/2008 5,470,000 5,470,000 30,000,000 - 07/08/P42929 Dokter bedah ACUTE APPENDICITIS RS PI
xxx AA BB 6/18/2008 7/3/2008 2,520,000 2,520,000 12,000,000 - 07/08/P42929 Kamar operasi ACUTE APPENDICITIS RS PI
xxx AA BB 6/18/2008 7/3/2008 2,190,000 2,190,000 12,000,000 - 07/08/P42929 Anestesi ACUTE APPENDICITIS RS PI
xxx AA BB 6/18/2008 7/3/2008 13,269,731 10,000,000 10,000,000 3,269,731 07/08/P42929 Aneka Perawatan ACUTE APPENDICITIS RS PI
xxx AA BB 6/18/2008 7/3/2008 400,000 400,000 220,000 - 07/08/P42929 Kunjungan dr./hari ACUTE APPENDICITIS RS PI
AA Total 25,959,731 22,690,000 3,269,731
NOPES NAPES NAPEG
TANGGAL KLAIM
NOK
RUMAH
SAKIT
CATATAN DIAGNOSA
Ekses klaim disebabkan oleh beberapa hal sbb:
Biaya melebihi batas maksimal limit masing-masing item
Menggunakan kelas perawatan lebih tinggi dari kelas sesuai haknya

! Manfaat tidak dibayarkan apabila:
! Klaim yang diajukan tidak termasuk dalam Daftar Benefit Program Askes atas
nama Peserta
! Klaim termasuk dalam Daftar Pengecualian Klaim
! Terbukti adanya manipulasi data pada kuitansi biaya pengobatan (untuk
Reimbursement)
! Pengajuan klaim lebih dari 60 (enam puluh) hari sejak tanggal yang tertera
dalam kuitansi
! Manfaat Program Askes dilakukan bukan atas indikasi medis
Ketentuan Klaim
Pengecualian
Transplantasi organ
Semua alat penunjang
Pengobatan yang belum disyahkan Departemen Kesehatan
Kesehatan mental dan jiwa serta kecanduan obat/alkohol
Kesuburan
Perawatan/pengobatan untuk kegemukan, mengurangi/menambah berat badan
Alat kosmetika
Medical Check-up termasuk TORCH
Cacat bawaan
Kelainan refraksi mata
Sunat
HIV / AIDS
Biaya non medis
Food suplemen
Vitamin tanpa indikasi medis
Hal-hal yang tidak dapat diberikan
Peperangan, kerusuhan, perkelahian, perbuatan kejahatan, percobaan bunuh diri
Olahraga berbahaya
Penerbangan diluar jadwal tetap
Pengobatan gigi
Double Cover penggantian dari Jamsostek atau perusahaan asuransi lainnya
Pengecualian