RUJUKAN RAWAT JALAN Disetujui :

: Direktur
No. Dokumen
Rumah sakit
No. Revisi : Trimedika
SOP Ketapang
Tanggal Terbit :
Tgl Ditetapkan :
Halaman :
Klinik Panti Drg Aris Setyawan, MPH,
Agape M.Ked.Kin,Sp.BM (K)

1. Pengertian Suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi baik pasien rawat jalan maupun rawat inap untuk mendapatkan
penanganan yang tepat
2. Tujuan Agar pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas mendapatkan penangan
dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
3. Kebijakan Berdasarkan surat keputusan Kepala Puskesmas Karangkembang No :
118/702/SK/413.105.16/2016 tentang Standar Pelayanan Klinis
4. Referensi Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor 001 tahun 2012 tentang sistem
rujukan Pelayanan kesehatan perorangan
5. Prosedur 1. Pasien daftar ke loket pendaftaran
2. Dengan menunjukan kartu identitas KTP/SIM dan kartu jaminan
kesehatan (BPJS/ASKES/KIS/JAMKESMAS/JAMKESDA) untuk
jaminan pelayanan yang akan diberikan
3. Petugas pendaftaran mencatat keperluan dari pasien dan mendokumentasi
di Kartu Rekam Medis mengentri P-Care untuk pasien BPJS
4. Petugas pendaftaran mengantarkan kartu RM ke unit pelayanan yang
dituju
5. Proses pemanggilan pasien dan kajian klinis
6. Apabila pasien memerlukan Rujukan Rawat Jalan, petugas dari unit
pelayanan (BP, UGD, Gigi, KIA), membuatkan surat rujukan dilengkapi
dengan resume klinis
7. Petugas menyampaikan informasi dengan cara yang mudah dipahami
oleh pasien atau keluarga pasien
8. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan

8. Unit terkait  Unit BP

 Unit KIA
 Unit Gigi
 Unit UGD
9. Dokumen terkait  Rekam Medis
 Register Pasien
Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Diberlakukan
 RUJUKAN RAWAT JALAN Disetujui :
: Direktur
No. Dokumen
Rumah sakit
No. Revisi : Trimedika
SOP Ketapang
Tanggal Terbit :
Tgl Ditetapkan :
Halaman :
Klinik Panti Drg Aris Setyawan,
MPH,
Agape M.Ked.Kin,Sp.BM (K)

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah pasien daftar ke loket pendaftaran
2. Apakah dengan menunjukan kartu identitas KTP/SIM dan kartu
jaminan kesehatan (BPJS/ASKES/KIS/JAMKESMAS/JAMKESDA)
untuk jaminan pelayanan yang akan diberikan
3. Apakah petugas pendaftaran mencatat keperluan dari pasien dan
mendokumentasi di Kartu Rekam Medis mengentri P-Care untuk
pasien BPJS
4. Apakah petugas pendaftaran mengantarkan kartu RM ke unit
pelayanan yang dituju
5. Apakah proses pemanggilan pasien dan kajian klinis
6. Apakah apabila pasien memerlukan Rujukan Rawat Jalan, petugas
dari unit pelayanan (BP, UGD, Gigi, KIA), membuatkan surat
rujukan dilengkapi dengan resume klinis
7. Apakah petugas menyampaikan informasi dengan cara yang
mudah dipahami oleh pasien atau keluarga pasien
8. Apakah petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien

Grobogan, ...................................
Observer

(...........................................)