Klinik Pratama Rawat Inap

Panti Agape Grobogan

Jl. Pangeran Puger (Jalan Raya Purwodadi-Pati Km. 6), Grobogan, Jawa Tengah

PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama penanggung jawab sesuai dengan (KTP/ SIM)
Tn./ Ny./ Nn./ Sdr./i : ................................................................ Umur: .......................... Th
Jenis Kelamin : ............................................. L / P (*)
Alamat : ...........................................................................................................
RT ................... RW .............. Desa ..................................................
Kec. .................................................. Kab. ..........................................
No. Telp./ Hp : .....................................................................................................
Hubungan dengan pasien : Suami/ Istri/ Anak/ Ayah/ Ibu saya (*)

IDENTITAS PASIEN
Nama (sesuai dengan KTP/ SIM) : ............................................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
No. Telp./ Hp : ............................................................................................................
No. Register : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk:

1. Menaati peraturan, tata tertib, serta prosedur kerjasama/standar pelayanan yang berlaku di
lingkungan Klinik Pratama Rawat Inap Panti Agape selama masa perawatan.
2. Bertanggung jawab atas seluruh pembiayaan perawatan, pemeriksaan penunjang medik,
pemakaian obat dan penggunaan alat medis selama dirawat di Klinik Pratama rawat Inap Panti
Agape Grobogan.
3. Permintaan Kelas Perawatan yang di inginkan untuk Pasien Umum.
4. Untuk pasien dengan jaminan dari (perusahaan/ instansi) yang telah bekerjasama dengan Klinik
Pratama Rawat Inap Panti Agape Grobogan:
a. Wajib menginformasikan kepada petugas saat pendaftaran.
b. Wajib menunjukkan surat jaminan perusahaan/ instansi terkait selambat-lambatnya 2x24
jam.
c. Apabila dalam waktu yang telah ditentukan keluarga pasien belum menunjukkan surat
jaminan dari perusahaan/instansi, maka pihak klinik menganggap sebagai pasien umum, dan
semua biaya yang ditimbulkan menjadi tanggung jawab pasien tersebut.
5. Barang-barang berharga (uang, HP) atau barang penting lainnya disimpan di tempat yang aman,
kehilangan bukan tanggungjawab klinik.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan kesadaran, tanpa adanya paksaan untuk
dipertanggung jawabkan.
Grobogan, ...................... 20
Mengetahui:
Petugas Klinik/Perawat/ Dokter Yang membuat pernyataan

(...................................) (......................................)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu