Surat Rujukan SKTM

PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAKTAKAN
JL Raya Takari Km 5 Taktakan Serang
Email : pkmtaktakan@gmail.com
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.................................................................................
Umur/Jenis Kelamin :.....................................Tahun/Laki-laki/Perempuan*
Alamat :.................................................................................
:.................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:
PERSETUJUAN
Untuk dirawat sesuai kondisi Rumah Sakit, Dikarenakan Ruangan ICU dan NICU Penuh
terhadap diri saya sendiri / Suami/ Istri/ Anak/ Ayah/ Ibu saya* dengan:
Nama :......................................................................................................
Umur :.............................................................. Tahun/Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelamin :..........................................................................................
Alamat :..........................................................................................
:..........................................................................................
Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh petugas dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Saksi Pasien Saksi Petugas Petugas Yang membuat pernyataan
( ) ( ) ( ) ( )
**Isi jenis tindakan medis yang akan dilakukan
 Lingkari dan coret yang lain

DINAS KESEHATAN
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.................................................................................
Umur/Jenis Kelamin :.....................................Tahun/Laki-laki/Perempuan*
Alamat :.................................................................................
Bukti diri / KTP :.................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan:
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa**................................................................................, terhadap
diri saya sendiri / Suami/ Istri/ Anak / Ayah / Ibu saya* dengan:
Nama :..........................................................................................................
Umur/Kelamin :.............................................................Tahun/Laki-laki/Perempuan*
Alamat :..........................................................................................................
:..........................................................................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
tersebut di atas.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis
yang dianjurkan dokter.
Saksi Pasien Saksi Petugas Petugas Yang membuat pernyataan
( ) ( ) ( ) ( )
**Isi jenis tindakan medis yang akan dilakukan
 Lingkari dan coret yang lain

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAKTAKAN
Rujukan Puskesmas
No.Rujukan : / PKM / SK / / 2023

Puskesmas/Dokter : Taktakan
Kabupaten/Kota : Serang
Kepada Yth.TS dr. Poli :

Di RS :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Keterangan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.
Taktakan,
-
Salam Sejawat
Id
DINAS KESEHATAN
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
No.Rujukan : 109/ PKM / SK / XI/ 2020

Kepada Yth.TS dr. Poli :

Di RS : DR DRAJAT PRAWIRANRGARA

Nama : Siti Jayanti
Umur : 20 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.cori Rt/Rw 001/004 Kel.Taktakan Kec.Taktakan
Diagnosa :
Telah diberikan : -

Taktakan, 15 Juli 2019
Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.

Mohon Kontrol Selanjutnya :
Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak Lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat/obatan : Perlu rawat inap
............................................................................
Konsultasi selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal : ............................
...........................Tgl........................
Dokter RS
Lain-lain :...............................................................
(...............................................)

DINAS KESEHATAN
No.Rujukan : 122/ PKM / SK / VIII / 2019

Kepada Yth.TS : Dinas Sosial

Nama : Sane’ah
Umur : 42 thn
Alamat : Kp Sumur Kopo RT/RW 001/006 Ke. Taktakan Kec. Taktakan
Diagnosa : Presbyopia
Telah diberikan :

Taktakan, 23 AGUSTUS 2019
Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
............................................................................
Konsultasi selesai
...........................Tgl........................
Dokter RS
Lain-lain :...............................................................
(...............................................)

DINAS KESEHATAN
No.Rujukan : 415 / PKM / SK / X / 2018

Kepada Yth.TS dr. Poli : Jantung

Di RS : Provinsi Banten

Nama : Tn. Jaenal Arifin
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp. Taktakan Kel. Taktakan
Diagnosa : HHD + CKD
Telah diberikan : -

Taktakan, 30 Oktober 2018
Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
............................................................................
Konsultasi selesai
...........................Tgl........................
Dokter RS
Lain-lain :...............................................................
(...............................................)

DINAS KESEHATAN
No.Rujukan : 090 / PKM / SK / V / 2019

Kepada Yth.TS dr. Poli : Bedah Umum


Nama : Ny. Wiwin
Umur : 41 Tahun
Alamat : Kp. Umbul Tengah RT/RW 02/04 Kec Taktakan
Diagnosa : Soft Tissue Tumor Dibahu kiri
Telah diberikan : -

Taktakan, 8 Mei 2019
Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
............................................................................
Konsultasi selesai
...........................Tgl........................
Dokter RS
Lain-lain :...............................................................
(...............................................)

DINAS KESEHATAN
No.Rujukan : 417 / PKM / SK / XI / 2018

Kepada Yth.TS dr. Poli : Penyakit Jantung


Nama : Ny. Liyuwanah
Umur : 31 Tahun
Alamat : Kp. Ranca Tales Kel. Drangong
Diagnosa : Takikardi
Telah diberikan : -

Taktakan, 03 November 2018
Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
............................................................................
Konsultasi selesai
...........................Tgl........................
Dokter RS
Lain-lain :...............................................................
(...............................................)

DINAS KESEHATAN



Nama : Ny. Rodiyah
Umur : 51 Tahun
Alamat : Kp. Soyog Kel. Taktakan
Diagnosa : Susp Decomcordis
Telah diberikan : -

Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
............................................................................
Konsultasi selesai
...........................Tgl........................
Dokter RS
Lain-lain :...............................................................
(...............................................)

DINAS KESEHATAN



Nama : M. Dzulfikar Ali AlHusaini
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kp. Ranca Sawah Kel.Drangong
Dengan Keluhan :
Diagnosa : Post Oat Kategori I
Sudah Kami Terapi :
Telah diberikan : -

Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
............................................................................
Konsultasi selesai
...........................Tgl........................
Dokter RS
Lain-lain :...............................................................
(...............................................)

DINAS KESEHATAN
No.Rujukan : 077/ PKM/ SK/ IV/ 2019

Kepada Yth.TS dr. Poli : MATA

Di RS : PROVINSI BANTEN

Nama : Ny. Jumenah
Umur : 54 Th
Alamat : Kp.Lialang Pabuaran Rt 007 Rw 006 Kel.Lialang Kec.Taktakan
Dengan Keluhan
Diagnosa : Peteregium Orbita Sinistra + Diabetes Melitus
Sudah Kami Terapi :
Telah diberikan : -

Taktakan, 10 April 2019
Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
............................................................................
Konsultasi selesai
...........................Tgl........................
Dokter RS
Lain-lain :...............................................................
(...............................................)

DINAS KESEHATAN
No.Rujukan : 074 / PKM / SK / IV / 2019

Kepada Yth.TS dr. Poli : IGD VK

Di RS : Fatimah

Nama : Elawati
Umur : 26 Tahun
Alamat : Kp. Cibetik kelurahan Cilowong. Kec. Taktakan
Dengan Keluhan :
Diagnosa : G1P0A0 Hamil Aterm Inpartu Kala 2 denag Partus Tak Maju
Sudah Kami Terapi :
Telah diberikan : -

Taktakan, 08 -April - 2019
Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
............................................................................
Konsultasi selesai
...........................Tgl........................
Dokter RS
Lain-lain :...............................................................
(...............................................)

DINAS KESEHATAN
No.Rujukan : 075 / PKM / SK / IV/ 2019

Kepada Yth.TS dr. Poli : IGD Maternal Neonatal


Nama : bayi Aisyah Apriliani
Umur : 4 Hari
Alamat : Kp.Cibedug RT/RW 009/005 Kelurahan Cilowong Kecamatan Taktakan
Dengan Keluhan :
Diagnosa : NCB Usia 4 hari dengan bayi Kuning
Sudah Kami Terapi :
Telah diberikan : -

Taktakan, 9 - April - 2019
Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
............................................................................
Konsultasi selesai
...........................Tgl........................
Dokter RS
Lain-lain :...............................................................
(...............................................)

DINAS KESEHATAN
No.Rujukan : 003 / PKM / SK / I / 2019

Kepada Yth.TS dr. Poli : PARU


Nama : Halanah
Umur : 64 Tahun
Alamat : Kp. Drangong Kel Drangong
Dengan Keluhan :
Diagnosa : Diare Akut + Anemia +TBC Paru
Sudah Kami Terapi :
Telah diberikan : -

Taktakan, 03 - Januari - 2019
Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
............................................................................
Konsultasi selesai
...........................Tgl........................
Dokter RS
Lain-lain :...............................................................
(...............................................)

DINAS KESEHATAN
No.Rujukan : 036 / PKM / SK / I / 2019

Kepada Yth.TS dr. Poli : HEMODIALISA


Nama : Maryanah
Umur : 40 Tahun
Alamat : Kp. Tegal Tongleng, Kel. Umbul Tengah, Kec. Taktakan
Dengan Keluhan :
Diagnosa : CKD On HD
Sudah Kami Terapi :
Telah diberikan : -

Taktakan, 29 - Januari - 2019
Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
............................................................................
Konsultasi selesai
...........................Tgl........................
Dokter RS
Lain-lain :...............................................................
(...............................................)

DINAS KESEHATAN

No.Rujukan : 044 / PKM / SK / II / 2019
Kepada Yth.TS dr. Poli : Bedah


Nama : Mastinah
Umur : 46 Tahun
Alamat : Link. Legok Assalam, Kel.Drangong, Kec. Taktakan
Dengan Keluhan :
Diagnosa : Antihemeroide
Sudah Kami Terapi :
Telah diberikan : -

Taktakan, 06 - Februari - 2019
Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
............................................................................
Konsultasi selesai
...........................Tgl........................
Dokter RS
Lain-lain :...............................................................
(...............................................)

DINAS KESEHATAN

No.Rujukan : 112 / PKM / SK / VII / 2019
Kepada Yth.TS dr. Poli : Orthopedi


Nama :Tn. Mamun
Umur :32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : kp.Pantogan rt/rw 01/01 kel.panggung jati
Dengan Keluhan :
Diagnosa : susp. Tb tulang
Telah diberikan :

Taktakan, 10 juli 2019
Salam Sejawat
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman Sejawat Yth.

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
............................................................................
Konsultasi selesai
...........................Tgl........................
Dokter RS
Lain-lain :...............................................................
(...............................................)

Surat Rujukan SKTM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Rujukan SKTM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SERANG

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Umur/Jenis Kelamin :.....................................Tahun/Laki-laki/Perempuan*

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:

Umur :.............................................................. Tahun/Laki-laki/Perempuan*

Jenis Kelamin :..........................................................................................

Saksi Pasien Saksi Petugas Petugas Yang membuat pernyataan

**Isi jenis tindakan medis yang akan dilakukan

 Lingkari dan coret yang lain

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Umur/Jenis Kelamin :.....................................Tahun/Laki-laki/Perempuan*

Bukti diri / KTP :.................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan:

Saksi Pasien Saksi Petugas Petugas Yang membuat pernyataan

**Isi jenis tindakan medis yang akan dilakukan

 Lingkari dan coret yang lain

No.Rujukan : / PKM / SK / / 2023

Kepada Yth.TS dr. Poli :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No.Rujukan : 109/ PKM / SK / XI/ 2020

Kepada Yth.TS dr. Poli :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Teman Sejawat Yth.

Tindak Lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat/obatan : Perlu rawat inap

PEMERINTAH KOTA SERANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No.Rujukan : 122/ PKM / SK / VIII / 2019

Kepada Yth.TS : Dinas Sosial

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Teman Sejawat Yth.

Tindak Lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat/obatan : Perlu rawat inap

PEMERINTAH KOTA SERANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No.Rujukan : 415 / PKM / SK / X / 2018

Kepada Yth.TS dr. Poli : Jantung

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Teman Sejawat Yth.

Tindak Lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat/obatan : Perlu rawat inap

PEMERINTAH KOTA SERANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No.Rujukan : 090 / PKM / SK / V / 2019

Kepada Yth.TS dr. Poli : Bedah Umum

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Teman Sejawat Yth.

Tindak Lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat/obatan : Perlu rawat inap

PEMERINTAH KOTA SERANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No.Rujukan : 417 / PKM / SK / XI / 2018

Kepada Yth.TS dr. Poli : Penyakit Jantung

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Teman Sejawat Yth.