27428676

APA YANG
ANDA PERLU KETAHUI

pada Polis ini?
Terima kasih telah memilih Sequis Life sebagai penyedia asuransi jiwa dan kesehatan Anda. Dokumen
ini dibuat untuk membantu Anda memahami dengan jelas ketentuan Polis yang Anda miliki. Jika Anda
membutuhkan informasi lebih lanjut, silahkan menghubungi Sequis Care. Kami akan dengan senang
hati membantu Anda.
Informasi yang terdapat pada Polis ini
Halaman 2 Halaman 3 Halaman 3 Halaman 4

Mengenai Polis Anda Pertanggungan yang diberikan Apa yang tidak ditanggung Cara Pengajuan Klaim
Polis Anda Polis Anda
Apa tanggung jawab Anda

Kami menyetujui untuk memberikan perlindungan asuransi selama semua persyaratan telah dipenuhi. Kami berhak untuk
tidak membayarkan klaim atau membatalkan Polis ini jika persyaratan tersebut tidak dipenuhi.
Anda harus: • Mengisi data dengan jujur dan berdasarkan kondisi sebenar-benarnya.
• Menginformasikan kepada Kami apabila ada perubahan pada data dan kontak.
• Membayar premi sesuai jadwal dan metode yang telah disetujui.
Informasi Lainnya
Jika Anda membutuhkan informasi lebih lanjut, Anda dapat menghubungi
Kemana Saya
Sequis Care di (021) 2994 2929 pada hari Senin - Jumat pukul 08.15 - 17.00 WIB atau
dapat bertanya email ke superyou@sequislife.com atau Regional Service Center terdekat.
tentang
Super You Kami akan dengan senang hati membantu Anda
www.superyou.co.id
1 Pengantar Polis
Mengenai Polis Anda
a. Semua dokumen ini merupakan satu kesatuan dari Polis dan tidak terpisah. Anda diwajibkan untuk
membaca keseluruhan Polis ini.
b. Polis Anda terdiri dari:
• Halaman Data Polis
• Syarat-Syarat Umum Polis Super Well Protection
• Surat Pengajuan Asuransi Jiwa
c. Perlindungan asuransi ini dimulai ketika Kami menerima surat pengajuan dan pembayaran premi pertama.
Polis Anda akan diperpanjang secara otomatis setiap tahunnya, selama pembayaran premi masih berjalan.
d. Anda diwajibkan membayar premi sesuai dengan tanggal yang tertera pada Halaman Data Polis. Jika Anda
tidak membayar premi, maka Polis Anda akan menjadi batal.
e. Jika Anda tidak puas dengan Polis ini, Anda dapat membatalkannya, dengan memberitahukan pada Kami
dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender dari Tanggal Polis diterima. Kami akan membatalkan Polis
Anda dan mengembalikan seluruh premi yang telah Anda bayar tanpa bunga.
2 Mengenai Polis Anda

Pertanggungan yang diberikan Polis Anda
Manfaat Jika Tertanggung dirawat di rumah sakit akibat Penyakit Kritis, maka akan dibayarkan biaya kamar
rawat inap dengan 1 kamar tidur (one-bedded room) atau Rp1.500.000 / hari, tergantung mana yang
Penyakit
nilainya lebih tinggi.
Kritis
Jika Tertanggung harus menjalani tahap diagnosis Penyakit Kritis, maka akan dibayarkan biaya untuk
konsultasi dan tes diagnostik mencangkup tes laboratorium, X-ray, CT-scan, MRI, PET, dan lainnya.
Biaya tanpa batasan hari dan sesuai dengan tagihan.
Jika Tertanggung terdiagnosa Penyakit Kritis dan harus menjalani perawatan karenanya, maka akan
dibayarkan biaya perawatan rumah sakit menyeluruh sesuai tagihan, termasuk:
• Biaya Perawatan Aktif, seperti kemoterapi, radioterapi, kidney dialysis, dan lainnya), serta
tagihan obat;
• Biaya Rawat Jalan sebelum dan sesudah Perawatan Aktif yang mencangkup biaya konsultasi
dokter dan tagihan obat;
• Biaya Rawat Inap dan Pembedahan yang diperlukan, seperti biaya kunjungan dokter
spesialis, rawat inap ICU, pembedahan, donor organ, dan biaya lainnya; dan
• Biaya Perawatan Khusus Kanker, termasuk biaya konsultasi, terapi untuk kanker (termasuk
terapi Hormon yang diresepkan oleh Dokter Spesialis setelah pembedahan), serta tagihan
obat.
Jika Tertanggung harus melakukan pemantauan pasca-sembuh, maka biaya konsultasi dokter serta tes
pemeriksaan yang diperlukan akan dibayarkan sesuai tagihan.
Catatan:
Manfaat ini berlaku hingga maksimal 5 tahun setelah dinyatakan sembuh untuk kanker; Tidak ada
batas waktu untuk Penyakit Kritis lainnya.
Jika Tertanggung menderita Penyakit Kritis dan karenanya membutuhkan terapi lainnya, seperti
Fisioterapi, Terapi Wicara, dan Terapi Okupasi (Occupational Therapy), maka akan dibayarkan
Rp1.000.000 per kunjungan per manfaat dengan maksimal 1 kali kunjungan per hari dan 60 kunjungan
per tahun.
3 Pertanggungan yang diberikan Polis Anda

Apa yang tidak ditanggung Polis Anda
Risiko a. Kondisi yang sudah ada sebelumnya;
Penyakit b. Penyakit kritis yang diagnosis pertama / tanda / gejalanya terjadi pada Masa Tunggu;
c. Kehamilan, melahirkan, keguguran, aborsi, kemandulan, gangguan ereksi, kondisi lainnya yang
Kritis dan /
berhubungan dengan impotensi atau sterilisasi, dan lainnya;
atau
d. Penyakit / kelainan / cacat bawaan;
Perawatan
e. HIV / AIDS atau penyakit yang berkaitan;
Rumah Sakit f. Kelainan jiwa, mental, atau saraf;
yang g. Penyalahgunaan alkohol, narkoba, atau ketergantungan lainnya;
disebabkan h. Penyakit yang disebabkan karena upaya mencederai diri sendiri;
oleh i. Biaya Rawat Inap lainnya yang tidak berhubungan dengan medis;
j. Perawatan atau pengobatan yang bersifat eksperimental dan belum terbukti efektif;
k. Dan lainnya.
Catatan:
Pengecualian lebih lengkap bisa dibaca pada Pasal 7 Syarat-Syarat Umum Polis Super Well
Protection.
4 Apa yang tidak ditanggung Polis Anda

Cara pengajuan Klaim
Jika Anda Jika Anda ingin mengajukan klaim, Anda harus menghubungi Sequis Care segera. Anda akan diminta
untuk mengisi formulir klaim. Semua formulir bisa Anda peroleh pada website www.sequis.co.id atau
ingin
www.superyou.co.id. Berikut adalah dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim
mengajukan
klaim Klaim
Dokumen
Perawatan Rumah Sakit
Formulir Pengajuan Klaim Perawatan Rumah Sakit •
Fotokopi Identitas Tertanggung •
Fotokopi identitas Pemegang Polis •
Surat keterangan Dokter •
Fotokopi hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan dokumen
pemeriksaan lainnya
•
Kuitansi Asli Pembayaran Rumah Sakit •
Rincian tagihan biaya rumah sakit •
Rincian jenis obat-obatan dan seluruh tindakan selama Tertanggung
menjalani Rawat Inap
•
.
Jika Anda Jika Anda mengajukan klaim berdasarkan Polis ini dan Anda memiliki Polis lain dengan Pertanggungan /
Manfaat Asuransi yang sama, maka Kami akan tetap membayar pertanggungan sebagaimana diatur
Memiliki
pada Pasal 8.5 dengan persyaratan melampirkan surat koordinasi manfaat.
asuransi
.
lainnya .
Catatan:
Dokumen di atas diperlukan bila proses klaim Anda berupa reimbursement. Jika Anda telah memilih opsi
klaim cashless, maka Anda cukup membawa kartu identitas serta kartu peserta asuransi ketika akan
membayar biaya perawatan rumah sakit.
5 Cara Pengajuan Klaim

Tanggung jawab Anda
Berikut adalah tanggung jawab Anda sebagai Pemegang Polis. Jika Anda tidak memenuhi
tanggung jawab ini, Kami berhak untuk tidak memproses klaim Anda atau membatalkan Polis
Anda.
Akurasi
a. Polis Anda diterbitkan berdasarkan informasi yang diberikan kepada Kami, semua informasi yang
informasi
diberikan oleh Anda harus jujur dan benar.
Anda
b. Anda harus memberitahu Kami mengenai kondisi apa pun yang dapat mempengaruhi Polis ini
karena akan berpengaruh pada:
i. Keputusan Kami apakah menerima atau menolak pengajuan Asuransi Anda;
ii. Keputusan Kami apakah perlu memperbaharui Polis Anda;
iii. Keputusan Kami apakah perlu membatalkan Polis Anda atau memproses klaim yang diajukan.
c. Jika Anda tidak memberi semua informasi Anda dengan jujur dan benar, Polis Anda akan menjadi
batal dan Kami berhak menolak klaim Anda.
d. Klaim yang tidak benar akan ditolak.
e. Simpanlah user ID dan password Super You dengan sebaik-baiknya.
Anda harus membayar premi sesuai dengan tanggal yang tertera pada halaman data Polis. Jika Anda
tidak membayar premi Anda, Polis akan dibatalkan sesuai ketentuan pada Syarat-Syarat Umum Polis
Super Well Protection.
Membayar
premi Anda
Anda harus segera memberitahu Kami jika terdapat perubahan alamat, data pribadi, nomor kontak,
dan/atau email Anda.
Pengkinian
informasi
yang ada
6 Tanggung Jawab Anda

Halaman Data Polis
PT Asuransi Jiwa Sequis Life
(Selanjutnya disebut Penanggung)
Nomor Polis 3007430195
Berdasarkan surat permintaan Neng Sinta Setiani

asuransi jiwa dari (Selanjutnya disebut Tertanggung)
Usia Tertanggung 21 Tahun
Dengan ini mengadakan perjanjian Neng Sinta Setiani

asuransi jiwa atas jiwa dari (Selanjutnya disebut Pemegang Polis)
DENGAN KETENTUAN-KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT
Macam Asuransi Super Well Protection (Asuransi Dasar)

Plan yang dipilih Gold Plan
Batas Manfaat Asuransi Tahunan Rp 1.000.000.000,00
Tanggal Mulai Kontrak 09 Januari 2023
Masa Pertanggungan Asuransi 64 tahun (s/d 08 Januari 2087)
Tanggal Berakhirnya Kontrak 08 Januari 2087
Metode Pembayaran Premi Bulanan
Pembayaran Jatuh Tempo Tanggal 10 setiap bulan
Masa Pembayaran Premi Selama Masa Pertanggungan Asuransi
Metode Klaim Cashless
PREMI
Premi Asuransi Dasar Rp 85.000,00 *
Total Premi Rp 85.000,00
Ahli Waris Ani yulis
Ibu dari Tertanggung
Tanggal Lahir Ahli Waris 14 Maret 1980
Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan.
Dikeluarkan di Jakarta, 09 Januari 2023
BEA MATERAI
LUNAS RP.6000,-
Tatang Widjaja Franky Nayoan
Presiden Direktur Direktur
*) Asuransi ini bersifat YRT (Asuransi ekawarsa yang dapat diperbaharui), besar Premi akan disesuaikan pada saat ulang tahun Polis, dan
pembayaran Premi dilakukan selama Masa Pertanggungan Asuransi dari Asuransi Dasar tersebut
7 Halaman data Polis Anda

SPA (Surat Permintaan Asuransi)
DATA PERSONAL PEMEGANG POLIS
Nama Lengkap* : Neng Sinta Setiani
Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy)* : 12 Juli 2001 Tempat Lahir* : Bandung
Jenis Kelamin* : Perempuan
Status* : Lajang
Kewarganegaraan* : Indonesia
Nomor KTP/Passport* : 3204275207010004 Masa Berlaku Kartu Identitas (mm/yyyy)* : -
Kitas* : Ya Tidak Masa Berlaku Kartu Identitas (mm/yyyy)* : -
Nomor Pokok Wajib Pajak

: -
(NPWP)
Alamat saat ini* : Jl. Bbk. H. Tamim. No.54 Rt07/Rw06 Padasuka Cibeunying Kidul
:
:
Kota* : Bandung Kode Pos* : 40125
Nomor Handphone* : 085855572266 Nomor Telepon* : -
Email* : tiakarisma1@gmail.com
DATA PEKERJAAN
Tipe Perusahaan* : LAINNYA
Pekerjaan : LAINNYA
Pendapatan per Tahun* : <Rp.60jt <Rp.60-Rp.180jt >Rp.180-Rp.360jt >Rp.360-Rp.600jt >Rp.600jt
Nama Bank* : - Nomor Rekening : -
(Data ini disesuaikan dengan Surat Otoritas Jasa Keuangan no. S-53/D.05/2015)
Tujuan mengambil asuransi* : Perlindungan Tabungan Keduanya
8 SPAJ
RINCIAN TERTANGGUNG
Status Tertanggung* : Saya Sendiri
Nama Lengkap* : Neng Sinta Setiani
Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy)* : 12 Juli 2001
RINCIAN PENERIMA
Status Penerima* : Ibu dari Tertanggung
Nama Lengkap* : Ani yulis
Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy)* : 14 Maret 1980
9 SPAJ
SPA (Surat Permintaan Asuransi)
RINGKASAN
No. SPAJ Tipe Produk Plan Periode Perlindungan Metode Pembayaran Premi
Premi
600031982911 Super Well Protection Gold 1 Tahun Bulanan Rp 85.000,00
Total
Rp 85.000,00
Syarat dan Ketentuan
Demikian pertanyaan di halaman sebelumnya telah saya jawab dengan lengkap dan sebenar-benarnya tanpa
menyembunyikan atau menghindarkan jawaban secara tidak semestinya dan saya memahami serta menyetujui
sepenuhnya bahwa Polis menjadi batal dan PT Asuransi Jiwa Sequis Life dibebaskan dari segala kewajibannya membayar
uang pertanggungan atau bagian dari itu sekiranya jawaban-jawaban saya ternyata tidak/kurang lengkap atau tidak/kurang
benar.
Selanjutnya saya memberikan kuasa (written consent) kepada:
• Setiap dokter, rumah sakit, puskesmas, perusahaan asuransi, badan hukum, perorangan atau organisasi lainnya, yang
mempunyai catatan atau mengetahui keadaan atau kesehatan saya, riwayat pengobatan atau perawatan di rumah
sakit, nasehat-nasehat dokter baik selama saya masih hidup atau telah meninggal dunia, untuk memberitahukan
kepada PT Asuransi Jiwa Sequis Life atau mereka yang diberi kuasa olehnya, segala keterangan mengenai diri dan
kesehatan saya.
• PT Asuransi Jiwa Sequis Life dan/atau afiliasi dalam hal bermaksud menggunakan data-data dan informasi pribadi
(antara lain nama, alamat, nomor telepon dan lainnya) yang dicantumkan di dalam SPAJ ini ataupun sarana lainnya
untuk memberikan pelayanan maupun memberikan informasi atas produk-produk terbaru dan/atau yang telah ada dari
waktu ke waktu kepada pihak-pihak lain yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Sequis Life dan afiliasi.
• PT Asuransi Jiwa Sequis Life dan/atau afiliasi untuk mendebet kartu kredit saya untuk premi pertama dan premi-premi
selanjutnya selama masa kontrak asuransi Sequis Digital berjalan.
Pemberian kuasa ini tidak dapat ditarik kembali dan mengikat para pengganti/ahli waris dan orang yang ditunjuk dan tetap
berlaku setelah saya meninggal atau dalam keadaan cacat.
Saya menyadari bahwa permintaan pertanggungan ini belum berlaku sebagai penutupan pertanggungan dan
pertanggungan dinyatakan baru berlaku jika premi pertama telah dilunasi dan diterima oleh PT Asuransi Jiwa Sequis Life.
Saya, NENG SINTA SETIANI setelah menerima informasi sehubungan dengan hal di atas, telah memahami ilustrasi di atas
sebelum menyetujui kontrak ini.
10 SPAJ
Tabel Manfaat
11 Tabel Manfaat Super Well Protection

Benefits Table
12 Tabel Manfaat Super Well Protection

SYARAT-SYARAT UMUM ASURANSI GENERAL PROVISION OF INSURANCE
SUPER WELL PROTECTION SUPER WELL PROTECTION
PT Asuransi Jiwa Sequis Life PT Asuransi Jiwa Sequis Life
Ketentuan ini telah disesuaikan dengan ketentuan Peraturan This provisions have been aligned with the provisions required by the
Perundang-Undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Law including Otoritas Jasa Keuangan (OJK) regulation requirements.
Keuangan (OJK).
Jika terdapat perbedaan pengertian antara ketentuan dalam Bahasa Should there exist any difference in interpretations between the
Indonesia dan Bahasa Inggris, maka ketentuan yang berlaku adalah Indonesian and English provisions, the valid provision which shall govern
ketentuan dalam Bahasa Indonesia. would be the Indonesian.
PASAL 1 ARTICLE 1
ISTILAH TERM
1.1 Ahli 1.1 Professional

Praktisi medis yang memiliki kualifikasi dengan ijazah A qualified medical practitioner with a diploma in western
dalam ilmu kedokteran barat dan/atau memiliki ijin medical science and / or legally licensed and / or legally
dan/atau terdaftar secara hukum dan/atau memiliki registered and / or qualified to perform medical treatment
kualifikasi untuk melakukan Perawatan medis dalam within the geographic area of practice.
wilayah geografis tempatnya berpraktek.
1.2 Biaya Wajar dan Biasa 1.2 Reasonable and Customary Charges
Biaya yang dibayarkan untuk pelayanan atau Perawatan Charges paid for medical services or Treatment that are
medis yang diperlukan dan sewajarnya sesuai dengan necessary and reasonable in accordance with the diagnosis
diagnosis dan standar medis yang dapat diterima, dan and accepted medical standards, and which cannot
yang secara wajar tidak dapat diabaikan tanpa reasonably be ignored without having an effect on the
menimbulkan efek terhadap kondisi medis. Biaya ini medical condition. This charges should not exceed the
tidak boleh melebihi tingkat biaya secara umum yang general level of charges charged by other hospitals for the
dikenakan oleh Rumah Sakit lain untuk hal yang sama di same case in Indonesia and / or the local country for the
Indonesia dan/atau negara setempat untuk pelayanan service and provision of similar Treatment.
dan penyediaan Perawatan serupa.
1.3 Diperlukan Secara Medis 1.3 Medically Necessary

Penggunaan suatu jasa, bahan dan perlengkapan, atau Use of services, materials and equipment, or medical
Perawatan medis atas anjuran seorang Dokter dan yang: treatment on the recommendation of a Doctor and which
are:
a. sesuai atau konsisten dengan diagnosis dan a. appropriate or consistent with the diagnosis and
pengobatan yang biasa dilakukan atas Kondisi Kritis; treatment that usually done for Critical Condition;
b. sesuai dengan standar praktek kedokteran, b. in accordance with medical practice standard,
konsisten dengan standar Perawatan medis yang consistent with the current standards of medical
saat ini berlaku, dan memiliki manfaat medis yang Treatment, and have appropriate medical benefits;
sesuai;
c. tidak untuk mencari keuntungan bagi Tertanggung c. not for Insured and / or Doctor benefit and
dan/atau Dokter dan sewajarnya tidak dapat appropriately can not be obtained or execute outside
diperoleh atau dilakukan diluar Rumah Sakit (untuk the Hospital (for Insured that Hospital Inpatient);
Tertanggung yang menjalani Rawat Inap);
d. Fakta bahwa Dokter yang merawat Tertanggung d. The fact that the Doctor treating the Insured
menganjurkan suatu jasa, tes pendukung atau recommends a service, supporting test or diagnosis,
diagnosis, Perawatan, Pembedahan, dan/atau Treatment, Surgery and / or Inpatient is not
Rawat Inap tidak secara otomatis diklasifikasikan automatically classified as “Medically Necessary”.
sebagai “Diperlukan Secara Medis”.
1.4 Direksi 1.4 Board of Directors

Direksi PT. Asuransi Jiwa Sequis Life. PT. Asuransi Jiwa Sequis Life.
13 Syarat-syarat umum polis Super Well Protection

1.5 Dokter 1.5 Doctor
Praktisi medis yang memiliki kualifikasi dengan ijazah A qualified medical practitioner with a diploma in western
dalam ilmu kedokteran barat dan memiliki ijin/terdaftar medical science and legally licensed / registered to medical
secara hukum untuk melakukan praktek medis dan practice and treatment according to the authority granted
Perawatan sesuai dengan otoritas yang diberikan untuk for the scope of the license to practice in a specific
ruang lingkup ijin prakteknya dalam wilayah geografis geographical area.
tertentu.
1.6 Dokter Spesialis 1.6 Specialist

Praktisi medis atau kedokteran gigi yang memiliki A medical practitioner or dentistry who is legally licensed/
ijin/terdaftar secara hukum dalam wilayah geografis registered in the authorized geographical area of practice,
tempatnya berpraktek, yang oleh otoritas kesehatan who under the health authorities is recognized as having
diakui sebagai orang yang memiliki keahlian khusus specialization in general medicine and dentistry.
dalam bidang kedokteran umum dan/atau kedokteran
gigi.
1.7 Halaman Data Polis 1.7 Policy Data Page

Halaman pertama Polis yang berisikan Nomor Polis, The first page of the Policy which contains the Policy
Plan, Premi, Tanggal Mulai Kontrak Asuransi, tanggal Number, Plan, Premium, Policy Commencement Date, date
dikeluarkannya Polis serta keterangan lain dilengkapi of issue Policy and other descriptions completed with the
dengan tanda tangan Direksi Penanggung. signatures of Insurer Board of Directors.
1.8 Hari 1.8 Day

Definisi hari dimana Rumah Sakit membebankan biaya Definition of the day on which the Hospital charges the
kamar. room expenses.
1.9 Kasus Darurat 1.9 Emergency Case

Suatu kondisi yang menurut Dokter merupakan suatu A condition which according to the Doctor is a serious
kedaruratan pengobatan yang serius dan medical emergency and requires urgent treatment to
membutuhkan Perawatan yang mendesak untuk prevent death or health problems that occur outside the
mencegah kematian atau gangguan kesehatan yang geographic area in accordance with Article 5 of these
terjadi di luar wilayah geografi sesuai pada Pasal 5 Syarat- General Provision of Insurance.
Syarat Umum Asuransi ini.
1.10 Kondisi Kritis 1.10 Critical Condition

Kondisi Kritis dalam perlindungan asuransi ini adalah Critical conditions in this insurance coverage are those that
yang memenuhi definisi dan kriteria sebagai berikut: meet the following definitions and criteria:
1.10.1 Kanker (termasuk karsinoma in situ) 1.10.1 Cancer (including carcinoma in situ)
Kanker berarti adanya satu atau lebih tumorganas Cancer means the presence of one or more
yang ditandai dengan pertumbuhan dan malignant tumors characterized by the
penyebaran sel ganas yang tidak terkendali, dan uncontrolled growth and spread of malignant
invasi jaringan, termasuk leukemia dan limfoma. cells, and invasion of tissue, including Leukemia
Karsinoma in situ berarti pertumbuhan baru sel and lymphoma. Carcinoma in situ means the focal
kanker otonom fokal yang terbatas pada sel autonomous new growth of cancerous cells
tempat asalnya dan belum mengakibatkan invasi confined to the cells in which it originated and has
dan/atau kerusakan jaringan di sekitarnya. not yet resulted in the invasion and/or destruction
Diagnosis Kanker dan/atau Karsinoma in situ of surrounding tissues. The diagnosis of Cancer
harus didukung oleh pemeriksaan jaringan kanker and Carcinoma in situ must always be supported
mikroskopis dan dikonfirmasi oleh Dokter by a microscopic cancer tissue examination and
Spesialis Onkologi atau Dokter Spesialis Patologi. confirmed by Oncologist or Pathologist.
Pertanggungan ini tidak berlaku untuk: Exclusions:
a. semua tumor atau lesi yang digambarkan a. all tumours or lesions described as pre-
sebagai pra-ganas, jinak, displasia, malignant, benign, dysplasia, borderline
keganasan ambang, potensi ganas rendah malignant, low or suspicious malignant
atau mencurigakan; potential;
b. semua tumor dengan adanya virus b. all tumours in the presence of any human
human immunodeficiency; immunodeficiency virus;
c. Neoplasia Intra-epitel Serviks (CIN) I, CIN II, c. Cervical Intra-Epithelial Neoplasia (CIN) I,
CIN III; CIN II, CIN III;
d. Kanker kulit non-melanoma. d. non-melanoma skin cancer.

1.10.2 Stroke (termasuk Transient Ischaemic Attack) 1.10.2 Stroke (including Transient Ischemic Attack)
Insiden serebrovaskular termasuk infark jaringan A cerebrovascular incident including infarction of
otak, pendarahan otak dan subaraknoid, emboli brain tissue, cerebral and subarachnoid
otak dan trombosis serebral. Diagnosis ini harus haemorrhage, cerebral embolism and cerebral
didukung oleh semua kondisi berikut: thrombosis. This diagnosis must be supported by
a. temuan tentang Pencitraan Resonansi all of the following conditions:
Magnetik, Tomografi Terkomputerisasi, atau a. evidence of neurological symptoms
teknik pencitraan tepercaya lainnya yang confirmed by a Neurologist; and
konsisten dengan diagnosis stroke baru. b. findings regarding Magnetic Resonance
b. penyakit pembuluh darah yang Imaging, Computerised Tomography, or
memengaruhi mata atau saraf optik; dan other reliable imaging techniques consistent
Pertanggungan ini tidak berlaku untuk: with the diagnosis of a new stroke.
a. kerusakan otak karena kecelakaan atau This coverage does not apply to:
cedera, infeksi, vaskulitis, dan penyakit a. brain damage due to an accidents or
inflamasi; injuries, infections, vasculitis, and
b. penyakit pembuluh darah yang inflammatory disease;
memengaruhi mata atau saraf optik; dan b. vascular disease affecting the eye or optic
c. gangguan iskemik pada sistem vestibular. nerve; and
c. ischemic disorders of the vestibular
system.
1.10.3 Serangan Jantung 1.10.3 Heart Attack

Kematian sebagian otot jantung akibat suplai Death of a portion of the heart muscle arisingfrom
darah yang tidak memadai ke area terkait. inadequate blood supply to the relevant area. This
Diagnosis ini harus didukung oleh tiga kriteria diagnosis must be supported by the following
berikut yang sesuai dengan serangan jantung three criteria which are consistent with a new heart
baru: attack:
a. riwayat nyeri dada yang khas; a. history of typical chest pain;
b. perubahan elektrokardiogram (EKG) baru b. new electrocardiogram (EKG) changes
yang membuktikan infark; dan proving infarction; and
c. peningkatan diagnostik enzim jantung CK-MB c. diagnostic elevation of cardiac enzyme CK-MB
atau peningkatan diagnostik Troponin (T atau or diagnostic elevation of Troponin (T or I) or
I) atau tes serupa lainnya. other equivalent tests.
1.10.4 Gagal Ginjal 1.10.4 Kidney Failure

Dokter spesialis harus menegakkan diagnosis A specialist Doctor must make a diagnosis of
penyakit ginjal kronis dengan gangguan fungsi chronic kidney disease with permanently impaired
ginjal permanen. Salah satu kondisi berikut harus renal function. One of the following conditions
dipenuhi: must be met:
a. bukti laboratorium yang menunjukkan bahwa a. laboratory evidence that shows that renal
fungsi ginjal sangat menurun dengan eGFR function is severely decreased with an eGFR
kurang dari 40 ml / menit / 1,73 m2 luas less than 40 ml/min/1.73m2 body surface are ;
permukaan tubuh; atau or
b. Tertanggung benar-benar menjalani dialisis b. actual undergoing of dialysis or kidney
atau transplantasi ginjal. transplan.
1.10.5 Bedah Jantung 1.10.5 Heart Surgery

Menjalani operasi untuk memperbaiki penyakit Actual undergoing of surgery to repair disease or
atau gangguan jantung, katup jantung atau arteri disorder of the heart, heart valves or coronary
koroner, termasuk jantung terbuka, metode arteries, including open-heart, minimally invasive
invasif minimal atau intra-arteri. or intra-arterial methods.
1.10.6 Bedah Aorta 1.10.6 Aortic Surgery

Tindakan operasi untuk memperbaiki atau The actual undergoing of surgeryto repair or
mengoreksi aneurisma aorta, obstruksi aorta, atau correct an aortic aneurysm, an obstruction of the
diseksi aorta. Untuk definisi ini, aorta berarti aorta aorta or a dissection of the aorta. For this
toraks dan abdominal tetapi bukan cabangnya. definition, aorta shall mean the thoracic and
abdominal aorta but not its branches.

1.10.7 Gagal Jantung 1.10.7 Heart failure
Ditandai dengan diperlukannya Perawatan atas Treatment required in the event that the ejection
fraksi ejeksi jantung kurang dari atau sama dengan fraction of the heart is less than or equal to 40%, as
40% (empat puluh persen), yang diukur dengan measured by Echocardiogram or cardiac
Ekokardiogram atau gangguan jantung minimal impairment of at least class III of the New York
kelas III dari Klasifikasi Asosiasi Jantung New York Heart Association (NYHA) Classification.
(NYHA).
1.10.8 Bedah Pengangkatan Organ 1.10.8 Surgical Removal of Organs

Pembedahan untuk mengangkat salah satu organ Surgery to remove any of the following organs as a
berikut akibat penyakit atau kecelakaan: result of illness or accident:
a. seluruh paru kanan dan/atau kiri a. entire right and / or left lung (excluding
(tidak termasuk pengangkatan sebagian partial removal of lung);
paru-paru);
b. entire kidney (excluding partial removal of
b. seluruh ginjal (tidak termasuk kidney);or
pengangkatan sebagian ginjal); atau
c. partial removal of at least one entire lobe of
c. pengangkatan sebagian dari setidaknya satu the liver.
lobus seluruh hati.
The need for such removals must be confirmed
Pembedahan pengangkatan tersebut harus and performed by a Specialist in the relevant field.
dikonfirmasi dan dilakukan oleh seorang Dokter Illnesses secondary to alcohol and drug abuse
Spesialis di bidang yang relevan. Penyakit are excluded.
sekunder akibat penyalahgunaan alkohol dan
obat-obatan tidak termasuk.
1.10.9 Gagal Hati 1.10.9 Liver Failure

Ditandai dengan diperlukannya Perawatan untuk Treatment for liver cirrhosis with a HAI-Knodell
sirosis hati dengan Skor HAIKnodell 6 (enam) dan Score of 6 (six) and above as evident by liver biopsy.
di atas sebagaimana dibuktikan oleh biopsi hati. The diagnosis must be unequivocally confirmed by
Diagnosis harus dikonfirmasi dengan tegas oleh a specialist in the relevant field and based on the
Dokter Spesialis di bidang yang relevan dan histological findings of the liver biopsy.
berdasarkan temuan histologis dari biopsi hati.
1.10.10 Gagal Pernapasan 1.10.10 Respiratory Failure

Perawatan untuk penyakit paru-paru kronis yang Treatment for chronic irreversible lung disease
tidak dapat disembuhkan dengan salah satu with one of the following:
kondisi berikut:
a. FEV1 of 40-50% (obstructive) or FVC of
a. hasil pemeriksaan FEV1 kurang dari 50% 40-50% predicted (restrictive) ; or
(obstruktif) atau FVC diperkirakan 40-50%
b. severe irreversible changes in pulmonary
(terbatas); atau
function tests with permanent DCO
b. perubahan parah yang tidak dapat diubah
Such treatment must require assisted ventilation
pada tes fungsi paru dengan DCO permanen
with a mechanical ventilator for a continuous
Perawatan tersebut harus memerlukan ventilasi period of at least 12 hours on daily basis.
bantuan dengan ventilator mekanis untuk jangka Diagnosis must be established with a
waktu terus menerus setidaknya 12 (dua belas) Pulmonologist or Respiratory Specialist along with
jam setiap hari. laboratory reports.
Diagnosis harus ditegakkan oleh Dokter Spesialis
Paru dan Pernafasan bersama dengan laporan
laboratorium.
1.11 Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya 1.11 Pre-existing Condition

Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya berarti setiap kondisi Pre-existing Condition means any condition or disease that
atau penyakit yang ada sebelum Tanggal Mulai Kontrak exists before the Policy Commencement Date or
Asuransi atau tanggal Pemulihan Polis asuransi ini (yang Endorsement Date of this insurance (whichever is the
mana yang paling akhir) dan/atau segala kondisi atau latest) and / or any condition or disease which the Insured
penyakit yang sudah diketahui oleh Tertanggung. has known. The Insured is deemed to have known the Pre-
Tertanggung dianggap sudah mengetahui Kondisi yang existing Conditions, if:
Telah Ada Sebelumnya, apabila:

a. Tertanggung telah menerima atau sedang a. The Insured has received or is receiving treatment ora
menerima Perawatan atau suatu kondisi/Penyakit; condition / disease;
b. saran medis, diagnosis, Perawatan atau pengobatan b. medical advice, diagnosis, treatment or treatment has
telah direkomendasikan oleh Dokter atas suatu been recommended by a Doctor for a condition /
kondisi/penyakit; disease;
c. terdapat gejala yang spesifik dan jelas atas suatu c. there are specific and clear symptoms of a condition /
kondisi/penyakit; atau disease; or
d. keberadaan suatu kondisi/penyakit jelas terlihat oleh d. the existence of a condition / illness is clearly visible to
orang yang berakal sehat pada situasi tersebut. a reasonable person in the situation.
1.12 Kunjungan Dokter dan Kunjungan Dokter Spesialis 1.12 Doctor Visits and Specialist Visits
Kunjungan pemeriksaan Dokter dan/atau Dokter Doctor and / or specialist visits to the place where the
Spesialis ke tempat dimana Tertanggung dirawat di Insured is treated in a Hospital for treatment of Critical
suatu Rumah Sakit untuk Perawatan atas Kondisi Kritis. Conditions.
1.13 Manfaat Asuransi 1.13 Insurance benefit
Jenis manfaat yang diperjanjikan pada Polis. Type of benefits agreed on the Policy.
1.14 Masa Leluasa 1.14 Grace Period

Tenggang waktu untuk pembayaran Premi yang telah The period of time after the due date for the payment of the
jatuh tempo. Premium.
1.15 Masa Pertanggungan Asuransi 1.15 Insurance Coverage Period

Masa efektif Pertanggungan yaitu terhitung sejak Coverage effective period is counted from the Policy
Tanggal Mulai Kontrak Asuransi sampai dengan tanggal Commencement Date until the contract expiration date as
berakhirnya kontrak sebagaimana disebutkan dalam mentioned in the Policy Data Page as long as the enactment
Halaman Data Polis selama syarat-syarat berlakunya of Policy requirements are fulfilled.
Polis terpenuhi.
1.16 Masa Tunggu 1.16 Waiting Period

Jangka waktu dimana Manfaat Asuransi ini tidak berlaku The period for which this Insurance Benefit does not apply
bagi Tertanggung kecuali untuk Kondisi Kritis yang to the Insured, except for Critical Conditions caused by an
disebabkan oleh Kecelakaan. Adapun jangka waktu yang Accident. The period in question is 90 (ninety) calendar days
dimaksud adalah 90 (sembilan puluh) hari kalender from Policy Commencement Date or Endorsement date or
terhitung sejak Tanggal Mulai Kontrak Asuransi atau Reinstatement date this insurance policy (whichever is the
tanggal Perubahan Polis atau tanggal Pemulihan Polis latest).
asuransi ini (yang mana yang paling akhir).
1.17 Mata Uang 1.17 Currency

Polis ini diterbitkan dalam mata uang Rupiah (Rp) sesuai This Policy is issued in Rupiah (Rp) currency accordancewith
dengan yang disebutkan dalam Halaman Data Polis. that specified in Policy Data Page.
1.18 Pemantauan Kondisi Kritis 1.18 Critical Condition Monitoring

Pemantauan Kondisi Kritis bertujuan untuk Critical Conditions Monitoring aims to replace the
menggantikan Biaya Wajar dan Biasa yang Reasonable and Customary Charges that actually occur for
sesungguhnya terjadi atas pemeriksaan kesehatan the medical check-up required by the Insured to monitor
(medical check-up) yang diperlukan Tertanggung untuk the progress and improvement of medical treatment
memantau perkembangan dan kemajuan atas accepted or to prevent recurrence / appearance of Critical
perawatan medis yang diterima atau untuk mencegah Conditions that have occurred. Below is 1 (one) set of
kambuh/ timbulnya kembali Kondisi Kritis yang telah benefits included in Critical Condition Monitoring in this
terjadi. Di bawah ini merupakan 1 (satu) set manfaat insurance:
yang termasuk dalam Pemantauan Kondisi Kritis dalam
asuransi ini:
a. biaya konsultasi Dokter pertama untuk tujuan di a. First Doctor’s consultation fee for the above purposes;
atas;
b. biaya pemeriksaan tes yang direkomendasikan b. examination fees recommended in writing by the
secara tertulis oleh Dokter pada huruf a, Diperlukan Doctor in point a, Medically Necessary, and relevant to
Secara Medis, dan relevan atas diagnosis Kondisi the diagnosis of Critical Conditions for the above
Kritis untuk tujuan di atas yang dilakukan tidak lebih purposes which are carried out no more than 30
dari 30 (tiga puluh) hari sejak konsultasi Dokter (thirty) days from the first Doctor’s consultation
pertama yang dimaksud pada huruf a; dan referred to in letter a; and

c. biaya konsultasi Dokter yang dilakukan untuk c. Doctor’s consultation fee for consultation or reading
berkonsultasi atau membaca hasil tes pada huruf b the test result in point b which is conducted not more
yang dilakukan tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari than 30 (thirty) days from the first Doctor’s
sejak konsultasi Dokter pertama yang dimaksud consultation as referred to in letter a (if any).
pada huruf a (jika ada).
1.19 Pembedahan 1.19 Surgery

Salah satu dari prosedur medis di bawah ini: One of the following medical procedures:
a. sayatan, pemotongan atau elektrokauter, a. incision, cutting or electrocautery, laser surgery and
Pembedahan laser dan penjahitan luka (kecuali suturing of wounds (except suture removal);
pengangkatan benang jahitan);
b. perbaikan, pengubahan atau rekonstruksi terhadap b. repair, alteration or reconstruction of any organ or
organ atau bagian tubuh apapun (kecuali untuk body part (except for dental Treatment or for
Perawatan gigi atau untuk keperluan investigasi); investigative purposes);
c. reduksi (reposisi) pada patah tulang dan dislokasi c. reduction (repositioning) of fractures and dislocations
dengan manipulasi; atau by manipulation; or
d. penggunaan prosedur endoskopis untuk d. use of an endoscopic procedure to remove a stone or
mengangkat sebuah batu atau obyek lain dari laring, other object from the larynx, bronchi, trachea,
bronkus, trakea, kerongkongan, perut, usus, esophagus, stomach, intestines, bladder or ureter
kandung kemih atau ureter (kecuali untuk keperluan (except for diagnostic purposes).
diagnosis).
1.20 Pembedahan Pulang Hari 1.20 One Day Surgery

Perlunya penggunaan fasilitas pemulihan di Rumah Needs for use the recovery facilities in specialized Hospitals
Sakit/klinik spesialisasi untuk menjalani Pembedahan / clinics to undergo Surgery as previously planned (but not
sebagaimana telah direncanakan sebelumnya (tetapi hospitalized) provided that the use of these facilities is
tidak dirawat inap) dengan ketentuan bahwa Medically Necessary on the written advice of a Doctor.
penggunaan fasilitas tersebut Diperlukan Secara Medis
atas saran tertulis dari Dokter.
1.21 Pemegang Polis 1.21 Policyholder

Tertanggung dan/atau orang yang mempunyai The Insured and/or the person who has an Insurance
kepentingan asuransi atas jiwa Tertanggung yang Interest on the Insured’s life who make agreement with the
mengadakan perjanjian dengan Penanggung untuk Insurer to insure the Insured.
mengasuransikan Tertanggung.
1.22 Pemulihan Polis 1.22 Reinstatement

Apabila asuransi ini telah batal/lapse, maka Pemegang If this insurance has been canceled / lapse, the Policyholder
Polis mempunyai hak untuk mengajukan permohonan has the right to apply to reinstate this insurance depending
untuk memulihkan asuransi ini tergantung pada syarat on the terms and conditions of this insurance.
dan kondisi dari asuransi ini.
1.23 Penanggung 1.23 Insurer

PT Asuransi Jiwa Sequis Life. PT Asuransi Jiwa Sequis Life.
1.24 Perawatan 1.24 Treatment

Pembedahan atau prosedur-prosedur medis yang Surgery or medical procedures performed by a Doctor
dilakukan oleh Dokter (selain untuk keperluan (other than for diagnostic purposes).
diagnosis).
1.25 Perawatan Aktif 1.25 Active Treatment

Perawatan dan/atau tindakan bedah yang Diperlukan Treatment and / or surgery that is Medically Necessary to
Secara Medis untuk menyembuhkan atau meringankan cure or relieve the symptoms of a Critical Condition suffered
gejala atas Kondisi Kritis yang diderita oleh Tertanggung by the Insured by using one or more intervention methods
dengan menggunakan satu atau lebih metode intervensi under the supervision of a specialist in their field.
di bawah pengawasan Dokter Spesialis dibidangnya.

1.26 Perawatan Intensif 1.26 Intensive Care
Perawatan yang diberikan Rumah Sakit meliputi Unit The Treatment provided by the Hospital includes an
Perawatan Intensif (ICU), ruang isolasi, Unit Perawatan Intensive Care Unit (ICU), isolation room, Intensive Coronary
Intensif Koroner (ICCU), Unit Perawatan Intensif Pediatri Care Unit (ICCU), Pediatric Intensive Care Unit (PICU) or
(PICU) atau Unit Perawatan Intensif Medis (MICU), Medical Intensive Care Unit (MICU), Stroke Unit,
Stroke Unit, Intermediate Room NICU/PICU/HDU/ Intermediate Room or other treatment rooms with
Intermediary Ward atau kamar Perawatan lainnya equipment equivalent to Intensive Care and supervised for
dengan peralatan setara dengan Perawatan intensif dan 24 (twenty four) hours specifically for patients in critical
diawasi selama 24 (dua puluh empat) jam khusus untuk condition and has complete facilities for special treatment
Perawatan pasien dalam kondisi kritis dan mempunyai and medical services that are not found in other parts of the
fasilitas lengkap untuk Perawatan dan jasa medis khusus Hospital.
yang tidak terdapat di bagian lain di Rumah Sakit
tersebut.
1.27 Pertanggungan 1.27 Coverage

Asuransi dengan Manfaat Asuransi sebagaimana diatur Insurance with Insurance Benefits as stated in the Policy.
dalam Polis.
1.28 Perubahan Polis 1.28 Endorsement

Suatu dokumen yang mengubah ketentuan-ketentuan Document stating amendment of specific provisions or
di dalam Polis dan merupakan bagian yang tak terms in the Policy and becomes an integrated part of the
terpisahkan dari Polis. Policy.
1.29 Polis 1.29 Policy

Kontrak Polis Asuransi antara Penanggung dan The insurance Policy contract between Insurer and
Pemegang Polis, yang terdiri dari Halaman Data Polis, Policyholder, which consist of Policy Data Page, General
Syarat-Syarat Umum Asuransi, Jadwal Polis, serta Insurance Terms, Policy Schedule, and Policy Changes /
Perubahan Polis/endorsement (jika ada). endorsement (if any).
1.30 Polis Batal/Lapse 1.30 Policy Cancel/Lapse

Asuransi ini akan menjadi batal/lapse apabila Premi This insurance will be canceled / lapse if the insurance
asuransi tidak dibayar sampai akhir tenggang waktu premium is not paid until the end of the grace period.
jatuh tempo.
1.31 Premi 1.31 Premium

Jumlah yang harus dibayarkan oleh Pemegang Polis The amount paid by the Policyholder to the Insurer as
kepada Penanggung sebagaimana disebutkan dalam stated in the Policy Data Page. The insurer has the right to
Halaman Data Polis. Penanggung mempunyai hak untuk increase the Premium rate of this insurance every time this
meningkatkan tarif Premi asuransi ini setiap kali asuransi insurance is renewed or restored, in part due to medical
ini diperbaharui atau dipulihkan, yang diantaranya cost inflation.
disebabkan adanya inflasi biaya medis.
1.32 Rawat Inap Rumah Sakit atau Perawatan Rumah 1.32 Hospital Inpatient or Hospital Treatment
Sakit Insured admission as an Inpatient in the Hospital for a
Masuknya Tertanggung sebagai pasien Rawat Inap ke period of not less than 6 (six) hours in an effort to obtain
dalam suatu Rumah Sakit selama suatu periode tidak Medically Necessary Treatment for a Critical Condition.
kurang dari 6 (enam) jam dalam upaya untuk
mendapatkan Perawatan yang Diperlukan Secara Medis
atas Kondisi Kritis.
1.33 Rawat Jalan 1.33 Outpatient

Tertanggung mendapatkan Perawatan tanpa menjalani Insured get treatment without being hospitalized and
Rawat Inap di Rumah Sakit dan termasuk Perawatan includes one day Treatment.
pulang hari.
1.34 Rumah Sakit 1.34 Hospital

Suatu badan usaha yang sah dan terdaftar sebagai A legal and registered enity as a Hospital for health care and
Rumah Sakit untuk Perawatan dan pengobatan bagi treatment of sick and injured person as patient who pay
orang-orang sakit dan cedera sebagai pasien yang Treatment charges and that:
membayar biaya Perawatan dan yang:

a. memiliki fasilitas atau sarana untuk mendiagnosis, a. have facilities or tools to diagnose, Treatment and
Perawatan dan berbagai pembedahan kecil dan various major and minor surgeries;
besar;
b. menyediakan Perawatan 24 (dua puluh empat) jam b. providing 24 (twenty four) hours care per day by
per Hari oleh perawat yang terdaftar dan berijazah; registered and certified nurses;
c. berada di bawah pengawasan sekurang-kurangnya c. be under the supervision of at least one Doctor for 24
seorang Dokter selama 24 (dua puluh empat) jam (twenty four) hours per day; and
per Hari; dan
d. bukan sekedar sebuah klinik; tempat bagi d. not clinic; a place for the treatment of people with
Perawatan orang dengan ketergantungan atau dependence or substance abuse, alcohol, or drugs,
penyalahgunaan zat, alkohol, atau obat-obatan, nursing or resting or recovery home or home for the
rumah Perawatan atau peristirahatan atau elderly (senior) or place for mental health treatment or
pemulihan atau rumah untuk para lanjut usia mental disorders, or other similar places.
(jompo) atau tempat pengobatan gangguan mental
atau kelainan kejiwaan, atau tempat-tempat serupa
lainnya.
1.35 Tahun Polis 1.35 Policy Year

Periode 12 (dua belas) bulan berturut-turut setelah A period of 12 consecutive months after Policy
Tanggal Mulai Kontrak Asuransi atau setiap tanggal ulang Commencement Date or every next anniversary date.
tahun berikutnya.
1.36 Tanggal Mulai Kontrak Asuransi 1.36 Policy Commencement Date

Tanggal dimana Tertanggung telah diterima oleh The date that Insured have been accepted by Insurer to be
Penanggung untuk dijamin di bawah asuransi ini guaranteed under this insurance as stated in the Policy Data
sebagaimana tercantum dalam Halaman Data Polis atau Page or on the Endorsement (if any), whichever is the latest.
pada Perubahan Polis (jika ada), yang mana yang paling
akhir.
1.37 Tarif Kamar Rumah Sakit 1.37 Hospital Room Rates

Untuk Tertanggung yang menjalani Rawat Inap, For the Insured that hospitalized, the maximum daily
maksimum biaya harian Kamar Rumah Sakit adalah charges of the Hospital Room is whichever is higher
yang mana lebih tinggi di antara: between:
kamar 1 tempat tidur terendah di Rumah Sakit the lowest 1 bed room in the Hospital where the
• tempat Tertanggung menjalani Perawatan;
• Insured hospitalized; or
atau
Rp 1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah). IDR 1,500,000 (one million five hundred thousand
• • rupiah).
1.38 Terapi Okupasi 1.38 Occupational Therapy

Terapi okupasi adalah Perawatan yang diberikan kepada Occupational therapy is Treatment provided to the Insured
Tertanggung untuk mengembangkan dan to develop and maintain the capacity for life in doing daily
mempertahankan kapasitas hidup dalam melakukan work and for roles that are important for productive life,
pekerjaan sehari-hari dan peran yang penting untuk including self-care, daily life, recreation and work.
kehidupan produktif, termasuk perawatan diri,
kehidupan sehari-hari, rekreasi dan pekerjaan.
1.39 Terapi Wicara 1.39 Speech Therapy

Terapi wicara adalah Perawatan untuk menilai dan Speech therapy is a Treatment to assess and treat the
mengobati masalah bicara, makan, menelan, bahasa Insured’s speech, eating, swallowing, language or
atau komunikasi dari Tertanggung untuk communication problems to enable them to communicate
memungkinkan mereka berkomunikasi dengan tepat appropriately in their daily life.
dalam kehidupan sehari-hari.
1.40 Tertanggung 1.40 Insured

Orang yang jiwanya diasuransikan berdasarkan Polis ini The person whose life is insured (covered) under this Policy
sebagaimana terdaftar dalam asuransi ini. as registered in this insurance.

PASAL 2 ARTICLE 2
DASAR ASURANSI INSURANCE BASIS
2.1 Pengajuan Polis Asuransi: 2.1 Submission of Insurance Policy:

a. Tertanggung diwajibkan untuk mengisi dengan a. The Insured is required to fill in completely and
lengkap dan benar serta menandatangani dan/atau correctly and sign and / or provide another form of
memberikan suatu bentuk persetujuan lainnya agreement through forms relating to the request for
melalui formulir-formulir yang berkaitan dengan Coverage provided by the Insurer.
permintaan Pertanggungan yang telah disediakan
oleh Penanggung.
b. Seluruh keterangan atas Tertanggung yang b. All information on the Insured mentioned in the Surat
disebutkan dalam Surat Permintaan Asuransi (SPA) Permintaan Asuransi (SPA) and other forms related to
dan formulir-formulir lainnya yang berkaitan dengan coverage shall form the basis of this Policy Contract
Pertanggungan menjadi dasar dari kontrak Polis ini and become integral part of the Policy.
dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dari Polis.
2.2 Perubahan dan Pembatalan Polis Asuransi oleh 2.2 Endorsement and Cancellation of Insurance Policy by
Penanggung: Insurer:
a. Penanggung berhak untuk mengubah ketentuan a. Insurer have the right to change this insurance terms,
asuransi ini, dengan memberitahukan secara tertulis by written notification and sending it to the last
yang dikirimkan ke alamat terakhir yang tercatat address recorded on Insurer data maximum 30
pada data Penanggung kepada Pemegang Polis (thirty) working days before Endorsement begin.
paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum
berlakunya Perubahan Polis.
b. Asuransi ini dapat dibatalkan oleh Penanggung b. This insurance can be canceled by Insurer by written
dengan memberitahukan secara tertulis yang notification and sending it to the last address recorded
dikirimkan ke alamat terakhir yang tercatat pada in Insurer data regarding the cancellation not less than
data Penanggung tentang pembatalan tersebut 14 (fourteen) calendar days to Policyholder by stating
tidak kurang dari 14 (empat belas) hari kalender when the cancellation is effective.
kepada Pemegang Polis, dengan menyatakan kapan
pembatalan tersebut akan menjadi efektif.
Kondisi-kondisi berikut dapat menyebabkan The following conditions may lead to the Cancellation of the
pembatalan Polis oleh Penanggung adalah: Policy by Insurer:
a. Penanggung membatalkan seluruh portofolio a. Insurer canceled this entire insurance portfolio from
asuransi ini dari pasaran; the market;
b. Pemegang Polis/Tertanggung tidak mengungkapkan b. Policyholder/Insured do not declare any facts or
fakta-fakta atau adanya kekeliruan data yang misrepresentations related to underwriting risk
berkaitan dengan pertanyaan underwriting atas questions;
risiko;
c. apabila ditemukan adanya penipuan ataupun c. if fraud is discovered or other forms of violation of law;
bentuk pelanggaran hukum lainnya; atau or
d. jika pembayaran Premi tertunggak lebih dari 60 d. if Premium payments overdue more than 60 (sixty)
(enam puluh) hari kalender sesudah tanggal jatuh calendar days after the due date, the Policy will
tempo maka Pertanggungan secara otomatis batal. automatically become lapsed.
2.3 Perubahan dan Pembatalan Polis Asuransi oleh 2.3 Endorsement and Cancellation of Insurance Policy by
Pemegang Polis: Policyholder:
a. Pemegang Polis wajib memberitahukan secara a. Policyholder are required to notify the Insurer in
tertulis kepada Penanggung akan perubahan writing of any changes in the work, hobbies, activities,
apapun dalam pekerjaan, hobi, aktivitas, keadaan circumstances or intentions of the Insured to move
atau niat dari Tertanggung untuk pindah keluar abroad and pay any additional premiums that the
negeri dan membayar Premi tambahan apapun Insurer may require.
yang mungkin diwajibkan oleh Penanggung.

b. Pemegang Polis dapat membatalkan asuransi ini b. Policyholder can cancel this insurance on the Policy
pada ulang tahun Polis dengan memberitahukan anniversary by give the Insurer written notice, stating
secara tertulis kepada Penanggung, dengan when the cancellation is effective.
menyatakan kapan pembatalan tersebut akan
menjadi efektif.
c. Polis asuransi ini tidak memiliki nilai tunai atas c. This insurance Policy has no cash value for the
pembatalan Polis. cancellation of the Policy.
2.4 Pemulihan Polis: 2.4 Reinstatement:

a. Atas permintaan tertulis dari Pemegang Polis, Polis a. At the written request form from The Policyholder,the
Batal dapat dipulihkan kembali bilamana pemulihan lapsed policy can be reinstating where the
tersebut diajukan tidak lebih dari 2 (dua) tahun sejak reinstatement request should be submitted within 2
Polis menjadi batal. (two) years since the policy lapsed.
b. Diterima atau ditolaknya permintaan pemulihan b. The acceptance or rejection of the reinstatement
tergantung pada kondisi Tertanggung dan request depends on the medical examination result
pertimbangan Penanggung. and Insurers consideration.
c. Jika Penanggung menerima permintaan pemulihan, c. In case the Insurer accept the reinstatement
maka Pemegang Polis wajib melunasi semua submission, then the Policyholder have to settle up all
tunggakan Premi (jika ada). the unpaid premium (If any).
d. Untuk Polis yang telah dipulihkan, Masa Uji akan d. For the reinstate Policy, the Waiting Period would be
dihitung sejak tanggal disetujuinya pemulihan oleh counted from the reinstatement approval date by the
Penanggung. Insurer.
2.5 Masa Keleluasaan: 2.5 Grace Period:

a. Penanggung memberikan Masa Leluasa 60 (enam a. The Insurer provides a Grace Period of 60 (sixty)
puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal jatuh calendar days from the due date of Premium
tempo pembayaran Premi. payment.
b. Dalam Masa Leluasa, Polis tetap berlaku walaupun b. In the Grace Period, the Policy remains inforce even
Premi belum dibayar. though the Premium has not been paid.
c. Dalam Masa Leluasa, apabila ada Manfaat Asuransi c. In the Grace Period, if there is an Insurance Benefit to
yang akan dibayar oleh Penanggung, maka Manfaat be paid by the Insurer, then the Insurance Benefit will
Asuransi tersebut akan dikurangi dengan tunggakan be reduced by premium arrears and other
Premi dan kewajiban Pemegang Polis lainnya Policyholder obligations to the Insurer (if any).
kepada Penanggung (jika ada).
d. Apabila Premi tidak dibayarkan sampai dengan akhir d. If the premium is not paid by the end of the Grace
Masa Leluasa maka Polis secara otomatis menjadi period, the policy will automatically lapse.
berakhir.
2.6 Tanggal Berlakunya Perlindungan dan Tanggal 2.6 Commencement of Coverage Date and Policy
Ulang Tahun Polis: Anniversary Date:
a. Asuransi ini akan menjadi efektif dan berlaku sejak a. This insurance will be effective and valid starting from
Tanggal Mulai Kontrak Asuransi. Policy Commencement Date.
b. Ulang tahun Polis asuransi adalah 1 (satu) tahun b. Policy anniversary is 1 (one) year after Policy
setelah Tanggal Mulai Kontrak Asuransi, dan setiap Commencement Date, and every subsequent year.
tahun berikutnya.
c. Pada ulang tahun tersebut, asuransi ini dapat c. On the Policy anniversary, this insurance may be
diperbaharui secara otomatis sesuai dengan pilihan renewed automatically according to Insured choice.
Tertanggung.
d. Penanggung akan menginformasikan Pemegang d. Insurer will inform the Policyholder each time this
Polis setiap kali Polis asuransi ini akan diperbaharui. insurance Policy will be renewed. Policyholder
Pemegang Polis berhak untuk merubah atau reserves the right to change or cancel this insurance
membatalkan perlindungan asuransi ini sesuai coverage in accordance with the provisions of clause
dengan ketentuan pada pasal 2.3. 2.3.

PASAL 3 ARTICLE 3
MASA PENINJAUAN POLIS FREE-LOOK PERIOD
3.1 Pemegang Polis mempunyai hak untuk mempelajari 3.1 Policyholder has the right to learn the Policy.
Polis.
3.2 Apabila Pemegang Polis menyatakan tidak setuju 3.2 If the Policyholder does not fully or partially agree with the
dengan seluruh maupun sebagian ketentuan Polis, Policy, therefore Policyholder may request for cancellation
maka Pemegang Polis dapat mengajukan pembatalan of Policy within 14 (fourteen) calendar days after the date
Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah the Policy is received. If Insurer did not receive written
tanggal buku Polis diterima. Apabila dalam jangka waktu notification from Policyholder within the time period,
tersebut, Penanggung tidak menerima pemberitahuan therefore the Policyholder is considered to have agreed
secara tertulis dari Pemegang Polis, maka Pemegang with the Policy.
Polis dianggap setuju dengan ketentuan Polis secara
keseluruhan.
3.3 Dengan adanya pembatalan Polis tersebut, maka 3.3 On such cancellation of the Policy, the Policy will
dengan sendirinya Polis menjadi batal sejak awal dan automatically be canceled from the beginning and the
Penanggung akan mengembalikan jumlah dari Premi Insurer will return the amount of the Insurance Premium
asuransi dikurangi biaya pembatalan Polis (jika ada). minus the Policy cancellation fee (if any).
PASAL 4 ARTICLE 4
PERPANJANGAN DAN PREMI RENEWAL AND PREMIUM
4.1 Asuransi ini berlaku untuk masa 1 (satu) tahun terhitung 4.1 This insurance is valid for a period of 1 (one) year from the
sejak Tanggal Mulai Kontrak Asuransi. Policy Commencement Date.
4.2 Asuransi ini akan diperpanjang secara otomatis pada 4.2 This insurance will be renewed automatically on each
setiap ulang tahun Pertanggungan asuransi untuk masa anniversary of the insurance Coverage for the next 1 (one)
1 (satu) tahun berikutnya. year.
4.3 Premi asuransi ini akan dikenakan sepanjang masa 4.3 This insurance premium will be charged throughout the
Pertanggungan asuransi yaitu 1 (satu) tahun. insurance Coverage period, which is 1 (one) year.
4.4 Metode pembayaran Premi asuransi ini sesuai dengan 4.4 This insurance Premium payment method is in accordance
pilihan Tertanggung dan tercantum dalam Halaman with the Insured’s choice and is listed on the Policy Data
Data Polis. Page.
4.5 Apabila Premi dibayar dengan transfer atau kartu kredit, 4.5 If the Premium is paid by transfer or credit card, the new
maka Premi baru dinyatakan sah diterima oleh Premium will be declared valid by the Insurer after the
Penanggung setelah pembayaran tersebut diuangkan. payment has been cashed.
4.6 Perlindungan asuransi ini akan menjadi efektif apabila 4.6 This insurance protection will be effective if Premium has
Premi asuransi ini telah dibayar. been paid.
4.7 Premi yang telah dibayar tidak dapat ditarik kembali. 4.7 The Premium has been paid and cannot be withdrawn.
4.8 Penanggung dengan ini tidak menjanjikan besaran 4.8 The Insurer does not promise the amount of insurance
Premi asuransi yang akan datang. Premiums in the future.
4.9 Penanggung berhak menurunkan atau menaikkan 4.9 The Insurer has the right to reduce or increase future
Premi asuransi yang akan datang yang bukan insurance Premiums that are not caused by an increase in
disebabkan oleh kenaikan usia Tertanggung dengan the Insured’s age with written notification to Insured no later
pemberitahuan tertulis kepada Tertanggung paling than 30 (thirty) working days before the endorsement takes
lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum perubahan effect.
tersebut mulai berlaku.
4.10 Penanggung berhak untuk menentukan basis atas 4.10 The Insurer has the right to determine the basis for changes
perubahan Premi asuransi ini sebagaimana dimaksud in this Insurance Premium as referred to in article 4.9 above
pada ayat 4.9 di atas setelah mempertimbangkan after considering the current situation and all relevant
keadaan terkini dan semua faktor yang relevan yang factors that affect this insurance.
memengaruhi asuransi ini.

PASAL 5 ARTICLE 5
WILAYAH GEOGRAFI GEOGRAPHIC AREA
Manfaat yang tersedia dalam asuransi ini dapat berlaku di wilayah The benefits available in this insurance may apply in the regions as
sebagimana tercantum pada Tabel Manfaat sesuai dengan Plan listed in the Benefit Table according to the Plan chosen by the
yang dipilih oleh Tertanggung. Manfaat pengobatan diluar wilayah Insured. Medical benefits outside the selected Plan area will not be
Plan yang dipilih tidak akan dibayarkan, kecuali untuk Kasus Darurat. paid, except for Emergency Cases.
PASAL 6 ARTICLE 6
MANFAAT ASURANSI INSURANCE BENEFIT
Seluruh manfaat dan batas dalam tabel manfaat yang berlaku bagi All benefits and limits in the benefit table that apply to this Policy will
Polis ini akan merujuk pada Plan yang tertera di tabel manfaat atau refer to the Plan listed in the benefits table or Endorsement (if any)
Perubahan Polis (jika ada) yang mana yang paling akhir. Manfaat whichever is the latest. This Insurance Benefit only applies to Critical
Asuransi ini hanya berlaku untuk Kondisi Kritis dan tidak ada Conditions and no benefits will be paid other than Critical
manfaat yang akan dibayarkan selain atas Kondisi Kritis. Conditions.
6.1 Biaya Pemeriksaan Diagnostik 6.1 Diagnostics Investigation Charges

Penggantian Biaya Wajar dan Biasa yang Diperlukan Reimbursement of Reasonable and Customary Charges
Secara Medis atas biaya yang dikeluarkan untuk that are Medically Necessary for Charges incurred for
konsultasi dan pemeriksaan diagnostik, seperti tes consultations and diagnostic examinations, such as
laboratorium, X-ray, CT, MRI atau Positron Emission laboratory tests, X-rays, CT, MRI or Positron Emission
Tomography (PET) yang dilaksanakan untuk kepentingan Tomography (PET) which are carried out for the purpose of
diagnosis atas Kondisi Kritis (saat menjalani Rawat Inap diagnosing Critical Conditions (while hospitalized or
atau Rawat Jalan). Penggantian atas biaya ini tidak Outpatient). Reimbursement for these charges does not
termasuk segala biaya yang timbul sehubungan include all charges incurred related with the routine
dengan pemeriksaan kesehatan rutin yang tidak medical examinations which are not intended to
ditujukan untuk mengidentifikasi keberadaan, identify the presence, symptoms and type of Critical
gejala dan tipe Kondisi Kritis. Condition.
6.2 Biaya Perawatan Sebelum atau Sesudah Rawat Inap 6.2 Pre or Post-treatment Outpatient Charges
atau Perawatan Aktif
sebelum atau sesudah Tertanggung menjalani Rawat Doctor before or after the Insured is hospitalized in a
Inap di suatu Rumah Sakit atau menjalani Perawatan Hospital or undergoes Active Treatment for Critical
Aktif atas Kondisi Kritis. Conditions.
6.3 Biaya Harian Kamar Rumah Sakit 6.3 Hospital Room Daily Charges
Penggantian Biaya Wajar dan Biasa atas kamartermasuk Reimbursement of Reasonable and Customary Charges for
makanan, dan layanan perawatan umum selain Unit rooms including meals, and general care services other
Perawatan Intensif atau Intensive Care Unit (ICU) yang than the Intensive Care Unit (ICU) which is Medically
Dibutuhkan Secara Medis untuk Perawatan Aktif Kondisi Necessary for Active Treatment of Critical Conditions
Kritis dengan ketentuan: provided that:
1. Bagi Tertanggung yang menjalani Rawat Inap 1. Critical Conditions provided that:
dengan pelayanan senilai mana yang lebih besar
antara:
a. harga kamar terendah dengan 1 (satu) tempat a. the lowest 1 bed room in the Hospital where the
tidur (jika tersedia); atau Insured hospitalized; or
b. batas harga kamar Rp 1.500.000,- (satu juta b. room price limit of IDR 1,500,000 (one million five
lima ratus ribu rupiah) sebagaimana hundred thousand rupiah) as stated in the
ditetapkan dalam Tabel Manfaat. Benefits Table.
2. Apabila kamar Perawatan yang sesuai dengan 2. If the Treatment room in accordance with his / her
haknya penuh atau tidak tersedia, maka rights is full or not available, then the Insured has the
Tertanggung berhak untuk mendapat kamar right to get a Treatment room which is 1 (one) level
Perawatan lebih tinggi 1 (satu) tingkat dari haknya, higher than Insured’s right, for a maximum of 2 (two)
selama maksimal 2 (dua) hari dan pada hari ke-3 days and on the 3rd (three) day the Insured must
(tiga) Tertanggung harus kembali menggunakan return use the Treatment room according to the
kamar Perawatan sesuai manfaat Tertanggung yang Insured’s benefits listed in the Benefits Table.
tercantum pada Tabel Manfaat.

Tetapi jika Tertanggung tetap menggunakan Kamar However, if the Insured continues to use a room with1
lebih tinggi 1 (satu) tingkat dari haknya di hari ke-3 (one) level higher than his entitlement on the 3rd
(tiga) dan seterusnya maka biaya Perawatan (third) day onwards, the Treatment charges is
dihitung secara pro rata sejak hari pertama. calculated on a pro-rated basis from the first day.
6.4 Biaya Kunjungan Dokter Umum dan Dokter Spesialis 6.4 Doctor Visit and Specialist Visit Charges at the Hospital
di Rumah Sakit
Penggantian Biaya Wajar dan Biasa yang dibebankan Reimbursement of Reasonable and Customary Charges
oleh Rumah Sakit untuk kunjungan Dokter Umum charged by the Hospital for Doctor Visits and / or Specialists
dan/atau Dokter Spesialis yang timbul selama Visit that arise during the Insured’s stay at a Hospital that is
Tertanggung menjalani Rawat Inap di suatu Rumah Sakit Medically Necessary for Active Treatment of Critical
yang Diperlukan Secara Medis untuk Perawatan Aktif Conditions.
Kondisi Kritis.
6.5 Biaya Harian Perawatan Intensif 6.5 Intensive Care Daily Charges
Penggantian Biaya Wajar dan Biasa atas ruang Reimbursement of Reasonable and Customary Charges for
Perawatan Intensif yang Dibutuhkan Secara Medis untuk the Medically Necessary Intensive Care room used for
Perawatan Aktif Kondisi Kritis. Active Treatment of Critical Conditions.
6.6 Biaya Pembedahan 6.6 Surgical Charges

oleh Rumah Sakit selama Tertanggung menjalani Rawat charged by the Hospital while the Insured is Hospitalized or
Inap atau Pembedahan Pulang Hari, untuk suatu One Day Surgery, for a surgery that is Medically Necessary
tindakan bedah yang Diperlukan Secara Medis untuk for Active Treatment of Critical Conditions, which consists of:
Perawatan Aktif Kondisi Kritis, yang terdiri atas:
a. biaya pemakaian kamar dan fasilitas bedah atas a. charges for the use of surgical rooms and facilities for
tindakan Bedah yang diperlukan sesuai dengan the necessary surgery in accordance with the
diagnosis; diagnosis;
b. biaya profesional Dokter Spesialis Bedah atau b. professional charges for surgeons or other Specialist
Dokter Spesialis lain yang memiliki kualifikasi who have certain qualifications to perform surgery;
tertentu untuk melakukan tindakan Bedah; dan and
c. biaya profesional untuk asisten Dokter Spesialis c. professional charges for assistant surgeons or other
Bedah atau Dokter Spesialis lain. Specialists.
Penanggung juga membayar Biaya Wajar dan Biasayang The Insurer also pays the Reasonable and Customary
dibebankan atas Pembedahan rekonstruksi pada bagian Charges incurred for reconstructive Surgery on the upper
di atas leher dan/atau payudara akibat dari Kondisi Kritis neck and / or breast as a result of the Insured’s Critical
Kanker yang diderita oleh Tertanggung. Condition Cancer.
6.7 Biaya Rumah Sakit Lain-Lain 6.7 Miscellaneous Hospital Expenses

Penggantian Biaya yang Wajar dan Biasa yang Reasonable and Customary Reimbursement of charges
dibebankan oleh Rumah Sakit dan Dibutuhkan Secara charged by the Hospital and Medically Necessary for Active
Medis untuk Perawatan Aktif Kondisi Kritis, yang Treatment of Critical Conditions, which includes:
meliputi:
a. biaya yang dibutuhkan selama Rawat Inap, a. charges required during hospitalized, including
mencakup biaya perawatan umum, obat dengan general care charges, prescription and consumable
resep dan yang dikonsumi, biaya peralatan medis, drugs, medical equipment charges, bandages,
pembalut, plester, x-ray, biaya pemeriksaan plasters, x-rays, costs of diagnostic support and
penunjang diagnostik dan pemeriksaan laboratory examinations, electrocardiogram,
laboratorium, elektrokardiogram, fisioterapi, tes physiotherapy, basal metabolism tests, intravenous
metabolisme basal, suntikan intravena, biaya injections, blood transfusion charges including
transfusi darah termasuk biaya untuk darah charges for blood and / or blood plasma, medical
dan/atau plasma darah, biaya laporan medis; report fees;
b. biaya administrasi dan pajak yang dikenakan oleh b. administrative charges and taxes imposed by the
Rumah Sakit atas pelayanan yang diberikan hospital for services provided by the insured;
Tertanggung;

c. biaya pengunaan ambulans (termasuk petugas c. the charges of using an ambulance (including
ambulans) di dalam Wilayah Pertanggungan yang ambulance staff) within the Covered Area used by the
digunakan Tertanggung untuk mendapatkan Insured to get medical services from:
pelayanan kesehatan dari:
tempat kejadian ke Rumah Sakit; atau the scene to the Hospital; or
• •
Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainnya, atau Hospital to other Hospital, or vice versa.
• sebaliknya.
•
6.8 Biaya Donor Transplantasi Organ 6.8 Third Party Organ Donor Expenses
Apabila transplantasi ginjal, hati, jantung, dan paru-paru If a kidney, liver, heart and lung transplant is Medically
Diperlukan Secara Medis oleh Tertanggung, manfaat ini Necessary by the Insured, this benefit will cover Reasonable
akan mengganti Biaya yang Wajar dan Biasa untuk and Customary Charges for surgery and Inpatient including
operasi dan Rawat Inap termasuk Kamar, ICU, Room, ICU, Doctor Visit, Specialist Consultation, Surgical Fee
Kunjungan Dokter, Konsultasi Dokter Spesialis, Biaya and Other Fees Other hospitalizations that arise for the
Pembedahan dan Biaya Lain-lain Rawat Inap yang timbul donor. Insurers also pay Reasonable and Customary
bagi pemberi donor. Penanggung juga membayar Biaya Charges for expenses incurred a maximum of 60 (sixty)
yang Wajar dan Biasa untuk biaya yang timbul maksimal days before hospitalization for transplants and 90 (ninety)
60 (enam puluh) hari sebelum Rawat Inap untuk days after hospitalization for transplants. Organ charges
transplan dan 90 (sembilan puluh) hari setelah Rawat and expenses incurred due to complications for the
Inap untuk transplan. Biaya organ tubuh dan biaya donor during the transplant process or complications
yang timbul karena komplikasi bagi pemberi donor arising from the donor, will not be paid in this benefit.
selama proses transplantasi atau komplikasi yang
timbul karena donor, tidak akan dibayarkan dalam
manfaat ini.
6.9 Biaya Perawatan Aktif (termasuk biaya kunjungan 6.9 Active Treatment Charges (including Outpatient)
Rawat Jalan)
Penggantian Biaya Wajar dan Biasa karena Diperlukan Reimbursement of Reasonable and Customary Charges
Secara Medis yang dibebankan oleh Rumah Sakit atau due to Medically Necessary Charged by Hospitals or Clinics
Klinik untuk Perawatan Aktif Kondisi Kritis. Biaya ini for Active Treatment of Critical Conditions. This Charges
termasuk biaya kunjungan untuk konsultasi, includes the cost of visits for consultations, medication and
pengobatan dan investigasi terkait dengan perawatan investigations related to the treatment performed by the
yang dilakukan oleh Dokter Spesialis selama masa Specialist during the Active Treatment of Critical Conditions.
Perawatan Aktif Kondisi Kritis. Penggantian atas biaya Reimbursement for these charges does not include
ini tidak termasuk konsultasi atau perawatan yang consultations or treatments performed by a
dilakukan oleh Ahli Gizi, Ahli Terapi Okupasi, Ahli Nutritionist, Occupational Therapist, Physiotherapist,
Fisioterapi, Psikiater, Psikolog atau Ahli Terapi Psychiatrist, Psychologist or Speech Therapist.
Wicara.
6.10 Biaya Perawatan Kanker 6.10 Cancer Treatment Charges

Jika Tertanggung didiagnosis Kanker, maka Penanggung If the Insured is diagnosed with Cancer, the Insurer will
akan menggantikan Biaya Wajar dan Biasa yang reimburse the Reasonable and Customary Charges
dibebankan oleh Rumah Sakit atau Pusat Perawatan charged by the Hospital or Cancer Care Center registered
Kanker terdaftar atas Perawatan Aktif untuk mengobati for Active Treatment to treat Cancer.
penyakit Kanker. Perawatan Kanker yang termasuk Cancer treatments that are included in this benefit are:
dalam manfaat ini adalah:
a. Kemoterapi; dan/atau a. Chemotherapy; and/or
b. Radioterapi. b. Radiotherapy.
Biaya terapi tersebut termasuk: The therapy charges include:
i. biaya konsultasi; i. consultation fee;
ii. pemeriksaan tes yang direkomendasikan ii. Doctor’s recommended test examinations;
Dokter;
iii. obat-obatan untuk dibawa pulang yang iii. medicines to take home that are taken beforeand
dilakukan sebelum dan/atau sesudah / or after receiving Active Treatment which
mendapatkan Perawatan Aktif yang termasuk includes anti-nausea drugs, anti-rejection drugs,
obat anti mual, obat anti penolakan, obat anti anti-vertigo drugs, and anti-anodyne drugs; and
vertigo, dan obat anti-anodyne; dan

iv. obat-obatan jangka panjang yang dibutuhkan iv. long-term medications needed for active
untuk Perawatan Aktif (termasuk Terapi treatment (including hormone therapy as
Hormon yang diresepkan oleh Dokter prescribed by a Specialist) medically Necessary
Spesialis) yang Dibutuhkan Secara Medis after Surgery.
setelah Pembedahan.
6.11 Biaya Pemantauan Kondisi Kritis 6.11 Critical Condition Monitoring Charges
Penggantian atas Biaya Wajar dan Biasa yang Reimbursement for the Reasonable and Customary
dibebankan Rumah Sakit yang Diperlukan Secara Medis Charges charged by the Hospital Medically Necessary for
atas biaya Pemantauan Kondisi Kritis (saat menjalani the cost of Monitoring Critical Conditions (while Inpatient or
Rawat Inap atau Rawat Jalan). Khusus untuk diagnosis Outpatient). Especially for Cancer diagnosis, this benefit is
Kanker, manfaat ini diberikan sampai dengan maksimal given up to a maximum of 5 (five) years from the last date of
5 (lima) tahun sejak tanggal terakhir Perawatan Aktif Active Treatment for Cancer. As for Critical Conditions other
untuk Kanker. Sedangkan untuk Kondisi Kritis selain than Cancer, there is no maximum year limit for this benefit.
Kanker, tidak ada batasan tahun maksimal atas manfaat
ini.
6.12 Biaya Fisioterapi, Terapi Okupasi dan Terapi Wicara 6.12 Physiotherapy, Occupational Therapy and Speech
Therapy Charges
oleh Rumah Sakit yang memadai dan memenuhi syarat charged by the Hospital that is adequate and eligible to
untuk melakukan Perawatan fisioterapi, kunjungan carry out physiotherapy Treatments, occupational therapy
terapi okupasi dan kunjungan terapi wicara termasuk visits and speech therapy visits including fees for services of
biaya jasa Ahli Fisioterapi bersertifikat, Ahli Terapi a certified Physiotherapist, certified Occupational Therapist,
Okupasi bersertifikat, Ahli Terapi Wicara bersetifikat dan certified Speech Therapist and use of medical equipment
penggunaan peralatan medis selama Fisioterapi yang during the Physiotherapy carried out by the Insured for next
dilakukan oleh Tertanggung atas tindak lanjut perawatan treatment of Critical Conditions. Consultations for
Kondisi Kritis. Konsultasi untuk fisioterapi, terapi okupasi physiotherapy, occupational therapy and speech therapy,
dan terapi wicara, yang dilakukan harus sesuai dengan should be done according to a written recommendation
rekomendasi tertulis dari Dokter Spesialis yang merawat from the Specialist who treats the Insured.
Tertanggung.
PASAL 7 ARTICLE 7
PENGECUALIAN EXCLUSIONS
7.1 Tidak ada manfaat asuransi yang akan dibayarkan 7.1 No insurance benefit will be paid if the Critical
apabila Kondisi Kritis memenuhi satu atau lebih Condition meets one or more of the following excluded
kriteria yang dikecualikan di bawah ini: criteria:
a. merupakan kondisi yang Sudah Ada a. is a pre-existing condition that occurs before the
Sebelumnya yang terjadi sebelum Tanggal Mulai Insurance Commencement Date;
Kontrak Asuransi;
b. penyakit kritis yang diagnosis pertama dan b. critical illness for which the first diagnosis and
tanda-tanda dan/atau gejalanya terjadi pada signs and / or symptoms occurred during the
saat Masa Tunggu; waiting period;
c. penyakit bawaan, kelainan bawaan dan/atau c. congenital diseases, congenital disorders and / or
cacat bawaan; congenital defects;
d. penyakit kritis yang disebabkan karena adanya d. critical illness caused by infection with Human
infeksi Human Immunodeficiency Virus Immunodeficiency Virus (HIV) in the Insured’s
(HIV) di dalam tubuh Tertanggung atau body or caused directly or indirectly by Acquired
disebabkan secara langsung atau tidak langsung Immune Deficiency Syndrome (AIDS) or diseases
oleh Acquired Immune Deficiency Syndrome related to Acquired Immune Deficiency Syndrome
(AIDS) atau Penyakit yang berkaitan dengan (AIDS);
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS);
e. efek dari penyalahgunaan alkohol, narkoba, e. the effects of alcohol, drug abuse, or other
atau ketergantungan lainnya; atau dependence; or
f. segala upaya untuk mencederai diri sendiri f. all attempts to injure oneself intentionally or
secara sengaja maupun tidak sengaja, baik unintentionally, whether consciously or
dalam keadaan sadar maupun tidak sadar. unconsciously

7.2 Tidak ada manfaat yang akan dibayarkan 7.2 No benefits shall be payable with respect to any period
sehubungan dengan periode Rawat Inap Rumah Inpatient in Hospital unless the entire confinement
Sakit kecuali keseluruhan Rawat Inap telah had been recommended and approved by a registered
dianjurkan dan disetujui oleh praktisi medis medical practitioner and in accordance with the
terdaftar dan sesuai dengan diagnosis dan diagnosis and treatment of the condition for which the
Perawatan dari kondisi dimana Rawat Inap Rumah hospital confinement was required.
Sakit diperlukan.
7.3 Selanjutnya tidak ada manfaat asuransi yang akan 7.3 Furthermore, no insurance benefit will be paid for
dibayarkan atas Kondisi Kritis atau biaya yang Critical Conditions or charges caused directly or
disebabkan secara langsung atau tidak langsung, indirectly, in whole or in part, by:
keseluruhan atau sebagian, oleh:
a. kehamilan, melahirkan (termasuk melahirkan a. pregnancy, childbirth (including surgical delivery),
secara pembedahan), keguguran, aborsi dan miscarriage, pre-natal or post-natal treatment
Perawatan dan Pembedahan pre-natal atau and surgery, pregnancy control, infertility, erectile
post-natal, kontrol kehamilan, kemandulan, disorders and tests or treatment related to
gangguan ereksi dan tes atau Perawatan yang impotence or sterilization and all complications
berhubungan dengan impotensi atau sterilisasi arising therefrom;
dan semua komplikasi yang timbul daripadanya;
b. Rawat Jalan yang tidak berhubungan dengan b. Outpatient that is not related with Critical
Kondisi Kritis; Conditions;
c. Rawat Inap untuk kebutuhan investigasi, c. Inpatient for the needs of investigations,
diagnosa, pemeriksaan X-Ray, pemeriksaan fisik diagnoses, X-Ray examinations, routine physical
rutin atau pemeriksaan lainnya dimana tidak examinations or other examinations which are
berhubungan dengan Perawatan atau diagnosa not related to the treatment or diagnosis of the
Kondisi Kritis yang ditanggung atau segala Critical Conditions covered or any Treatment or
Perawatan atau Perawatan Rawat Inap yang Inpatient Treatment that is not Medically
tidak Diperlukan Secara Medis dan Perawatan Necessary and Preventive care, preventive
pencegahan, pengobatan pencegahan atau medicine or examination performed by a Doctor
pemeriksaan yang dilakukan oleh Dokter including but not limited to vaccinations,
termasuk tetapi tidak terbatas pada vaksinasi, acupuncture and special treatments for weight
akupuntur dan Perawatan khusus untuk loss or gain;
penurunan atau penaikan berat badan;
d. kosmetik atau bedah plastik, bedah untuk d. cosmetic or plastic surgery, surgery for sex
perubahan kelamin, sunat (kecuali Diperlukan change, circumcision (unless Medically
Secara Medis), gangguan pada gigi termasuk gigi Necessary), dental disorders including dentures,
palsu, Perawatan gigi atau bedah mulut (kecuali dental or oral surgery (unless required as a result
diperlukan sebagai akibat dari kecelakaan of an accident to natural teeth), eye tests or near
terhadap gigi asli), tes mata atau perbaikan vision correction by Surgery (Radial Keratotomy)
penglihatan dekat dengan Pembedahan (Radial or refractive correction, glasses, contact lenses,
Keratotomi) atau koreksi refraksi, kacamata, hearing aids and wheelchairs;
lensa kontak, alat bantu pendengaran dan kursi
roda;
e. segala Perawatan atau Pembedahan untuk e. any Treatment or Surgery for Congenital
Kelainan Bawaan yang timbul atau berakibat Disorders that arise or result thereof;
daripadanya;
f. kelainan jiwa, mental atau syaraf (termasuk f. mental health disorder, mental or nervous
neurosa dan manifestasi psikosomatik atau disorders (including neuroses and their
fisiologisnya), alkoholisme, ketergantungan psychosomatic or physiological manifestations),
pada obat (misalnya heroin atau obat sejenis alcoholism, dependence on drugs (for example
lainnya yang dapat membuat ketergantungan heroin or other similar drugs that can create
yang tidak diberikan dalam resep Dokter), addictions that are not prescribed by a doctor),
bulimia, anorexia nervosa atau Perawatan yang bulimia, anorexia nervosa or treatments arising
timbul dari kondisi geriatrik, psikogeriatrik atau from the condition geriatric, psychogeriatric or
psikiatrik apapun; any psychiatric;

g. jasa dan Perawatan yang didapat di tempat g. services and treatments received in convalescent
pemulihan dan perawatan, klinik perawatan and nursing homes, private nursing, rest cures or
pribadi, perawatan peristirahatan atau sanitaria care, nature cure clinics, health spa, rest
sanatorium, klinik pengobatan alami, spa care and similar establishments;
kesehatan atau yang serupa;
h. biaya yang dikenakan untuk mendonorkan h. expenses incurred for donation of any body organ
organ tubuh yang dilakukan oleh Tertanggung by Insured and costs of acquisition of the organ
dan biaya perolehan organ tubuh dan semua including all costs incurred by the donor during
biaya yang dikenakan oleh penyumbang organ organ transplant except for the benefits paid in
tubuh tersebut kecuali untuk manfaat yang Article 6.8;
dibayarkan pada Pasal 6.8;
i. investigasi dan perawatan untuk kelainan tidur i. investigation and treatment of sleep and snoring
dan mendengkur, pergantian hormon terapi disorders, hormone replacement therapy for
untuk kondisi menopause dan terapi alternatif menopausal conditions and alternative therapy
seperti perawatan, pengasuhan khusus, jasa such as treatment, special nursing, medical
medis atau persediaan medis, termasuk tetapi services or supplies, including but not limited to
tidak terbatas pada kunjungan ke praktisi medis seeing a general practitioner, routine health
umum, pemeriksaan fisik rutin, perawatan checks, precautionary services, chiropractic
pencegahan, kiropraktik, akupuntur dan services, acupuncture and inoculation,
penanaman, homeopati, akupresur, homeopathy, acupressure, reflexology, bone
refleksiologi, perawatan tulang dengan setting, herbalist treatment, massage or aroma
pengobatan alternatif, perawatan herbal, therapy or other alternative treatment;
pemijatan atau aromaterapi atau perawatan
lainnya;
j. biaya untuk layanan yang sifatnya non-medis j. costs/expenses for services of a non-medical
seperti telekomunikasi, televisi, radio, surat nature such as telecommunications, television,
kabar, makanan selain untuk pasien dan barang radio, newspapers, food other than for patients
non-medis tidak sah selama dirawat sebagai and non-medical items are not valid while being
Pasien Rawat Inap atau Pembedahan Pulang treated as an Inpatient or Same Day Surgery.
Hari;
k. Perawatan yang bersifat eksplorasi atau k. Treatments that are of an exploratory or
eksperimental atau prosedur elektif lainnya, experimental nature or other elective procedures,
termasuk pengobatan dan/atau including unconventional medical treatments
teknologi/prosedur medis nonkonvensional, and / or technologies / procedures, which have not
yang belum terbukti efektif, berdasarkan been proven to be effective, are based on existing
praktik medis yang ada, dan yang belum medical practices, and which have not been
disetujui oleh otoritas kesehatan di Indonesia approved by the Indonesian health authorities or
atau badan yang diakui di negara tempat bodies recognized in the country of the claimant
penggugat menerima perawatan atau WHO; receiving treatment or WHO;
l. biaya yang bukan sesungguhnya, tidak l. charges which are not for actual necessary and
diperlukan dan tidak wajar yang dikenakan atas reasonable expenses incurred in the treatment of
perawatan suatu Penyakit atau Cedera, atau the Illness or Injury, or any elective Surgery or
Pembedahan atau perawatan yang tidak treatment which is not Medically Necessary; and
Diperlukan Secara Medis; dan biaya untuk charges for treatments that are given free of
perawatan cuma-cuma; atau charge; or
m. biaya apapun yang timbul dari pencangkokan m. any expenses arising from illegal organ
organ ilegal dan/atau transaksi ilegal dan/atau transplants and / or illegal transactions and / or
praktik illegal. illegal practices.

PASAL 8 ARTICLE 8
KLAIM CLAIM
8.1 Metode Non-Tunai 8.1 Cashless Method

a. Merupakan layanan tambahan untuk memudahkan a. An additional service to make it easier for the
Pemegang Polis atau Tertanggung dalam Policyholder or the Insured to get certain Insurance
mendapatkan Manfaat Asuransi tertentu di jaringan Benefits in the hospital network designated by the
Rumah Sakit yang ditunjuk oleh Penanggung. Insurer. The Insured is obliged to show the Member ID
Tertanggung wajib untuk menunjukkan Kartu Card and personal identity card complete with a photo
Peserta dan kartu identitas pribadi yang dilengkapi of insured to the hospital for verification purposes.
dengan foto diri kepada pihak Rumah Sakit untuk
tujuan verifikasi.
b. Setelah pertimbangan atas informasi medis b. After consideration of medical information including
termasuk kesesuaian dalam kriteria Kondisi Kritis compliance with the Critical Conditions covered under
yang ditanggungkan dalam Manfaat Asuransi ini, this Insurance Benefit, type of Plan and claim history of
jenis Plan dan riwayat klaim dari Tertanggung, maka the Insured, it will be determined whether the Non-
akan ditentukan apakah Metode Non-Tunai disetujui Cash Method is approved or rejected. In addition,
atau ditolak. Selain itu, biaya yang tidak memiliki charges that have no direct relevance to the treatment
relevansi langsung dengan pengobatan kondisi of medical conditions will be paid by the Policy Holder
medis akan ditanggung oleh Pemegang Polis atau or the Insured.
Tertanggung.
c. Pemegang Polis atau Tertanggung disarankan untuk c. Policyholders or the Insured are advised to obtain
mendapatkan persetujuan atas Metode Non-Tunai approval for this Non-Cash Method at the latest 2
ini terlebih dahulu selambat-lambatnya 2 (dua) hari (two) working days before starting treatment. This
kerja sebelum perawatan dimulai. Metode Non- Non-Cash Method may be terminated at any time by
Tunai ini sewaktu-waktu dapat dihentikan oleh the Insurer.
Penanggung.
8.2 Metode Penggantian (Reimbursement) 8.2 Reimbursement Method

a. Pemegang Polis wajib mengajukan berkas a. Policyholders are required to submit a claim
pengajuan klaim Manfaat Asuransi atas Asuransi ini submission file for Insurance Benefit on this Insurance
kepada Penanggung paling lambat 30 (tiga puluh) to the Insurer no later than 30 (thirty) calendar days
hari kalender sejak tanggal Tertanggung selesai from the date the Insured ends Inpatient.
menjalani Rawat Inap.
b. Apabila Pemegang Polis mengajukan berkas b. If the Policyholders submits an Insurance Benefit
pengajuan klaim Manfaat Asuransi sebagaimana claim submission file as referred to point a above for
dimaksud pada huruf a di atas lebih dari 30 (tiga more than 30 (thirty) calendar days, the Policyholders
puluh) hari kalender, maka Pemegang Polis wajib is required to provide a written statement to the
memberikan pernyataan tertulis kepada Insurer containing the reasons for the delay in filing
Penanggung yang berisi alasan keterlambatan the Insurance Benefit claim.
pengajuan klaim Manfaat Asuransi tersebut.
c. Apabila diperlukan berdasarkan klaim yang c. If necessary based on the claim submitted, the Insurer
diajukan, Penanggung dapat menunjuk Dokter can appoint a Doctor to examine the Insured.
untuk melakukan pemeriksaan terhadap
Tertanggung.
d. Pengajuan berkas untuk pengajuan klaim Manfaat d. Submission of files for filing a claim for Insurance
Asuransi atas Asuransi ini dengan Metode Benefits on this Insurance with the Reimbursement
Penggantian wajib untuk disertai dengan dokumen Method is required to be accompanied by the
di bawah ini: following documents:
i. formulir klaim Asuransi ini yang disediakan i. this Insurance claim form provided by the Insurer
oleh Penanggung yang telah diisi dengan which has been filled in accurately, correctly and
akurat, benar dan lengkap; completely;
ii. semua kuitansi dan tanda terima asli atasbiaya ii. all original receipts and receipts for the charges of
Perawatan untuk Tertanggung; Treatment for the Insured;
iii. surat koordinasi manfaat sebagaimana diatur iii. a benefit coordination letter as stated in Article8.5,
dalam Pasal 8.5, jika diadakan; if held;

iv. laporan lengkap dari Dokter yang melakukan iv. a complete report from the Doctor who made a
diagnosis atas Kondisi Kritis Tertanggung dan diagnosis of the Critical Condition of the Insured
tanggal mulai Kondisi Kritis tersebut; and the start date of the Critical Condition;
v. ikhtisar atau rincian biaya Perawatan dari v. a summary or details of the charges of treatment
Dokter tersebut, termasuk biaya obat dan jasa from the Doctor, including the cost of drugs and
yang diberikan; services provided;
vi. fotokopi seluruh hasil pemeriksaan vi. photocopy of all laboratory, radiological
laboratorium, radiologi dan/atau dokumen examination results and / or other examination
pemeriksaan lainnya; documents;
vii. fotokopi identitas Pemegang Polis yang masih vii. a photocopy of the Policyholder’s valid identity;
berlaku; dan and
viii. dokumen lain yang dianggap perlu oleh viii. other documents deemed necessary by the
Penanggung. Insurer.
e. Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat 8.2.d e. The requirements as intended in paragraph 8.2.d
harus dibuat atau diterjemahkan ke dalam Bahasa must be made or translated into Indonesian or English
Indonesia atau Bahasa Inggris (apabila diperlukan). (if required). That it is necessary to carry out a
Dalam hal diperlukan untuk dilakukan translation into Indonesian or English, the translation
penerjemahan ke dalam Bahasa Indonesia atau must be carried out by an interpreter under vow, at
Bahasa Inggris, maka penerjemahan tersebut harus the expense of the Policyholders.
dilakukan oleh penerjemah di bawah sumpah, atas
biaya Pemegang Polis.
8.3 Pengajuan klaim Manfaat Asuransi memiliki keabsahan 8.3 The claim of Insurance Benefit is valid if the requirements as
apabila syarat sebagaimana dimaksud pada ayat 8.2 referred to in article 8.2 have been fulfilled by the Insured.
telah dipenuhi oleh Tertanggung.
a. Penanggung mempunyai hak untuk menolak a. The Insurer has the right to refuse the proposed
pengajuan klaim Manfaat Asuransi yang diajukan Insurance Benefit claim or refuse to pay the Insurance
atau menolak untuk membayar Manfaat Asuransi Benefit if the conditions as referred to in article 8.2 and
apabila syarat sebagaimana dimaksud pada ayat 8.2 other conditions as stated in the Policy are not fulfilled.
dan syarat lain sebagaimana ditetapkan dalam Polis
tidak dipenuhi.
b. Apabila terdapat perubahan, pengurangan atau b. If there is a change, reduction or addition of
penambahan informasi terhadap pengajuan klaim information on the submission of a claim that arises at
yang timbul atas inisiatif dari Pemegang Polis the initiative of the Policyholder and / or the Insured to
dan/atau Tertanggung kepada Penanggung setelah the Insurer after the claim is rejected which may cause
klaim ditolak yang dapat menimbulkan perubahan changes to the diagnosis and / or other matters
atas diagnosis dan/atau hal lain yang terkait dengan related to the claim, the Insurer has the right to state
klaim tersebut, maka Penanggung berhak that the change, reduction or addition of such
menyatakan bahwa perubahan, pengurangan atau information is declared invalid and the Insurer has no
penambahan informasi tersebut dinyatakan tidak obligation in any form to fulfill payment requests or
berlaku dan Penanggung tidak mempunyai other matters related to this Insurance Benefit.
kewajiban dalam bentuk apapun untuk memenuhi
permintaan pembayaran atau hal lain yang terkait
sehubungan Manfaat Asuransi ini.
8.4 Jika Tertanggung menggunakan kamar Rawat Inap yang 8.4 If the Insured uses a room that is higher than the nominal
lebih tinggi daripada nominal yang tertera pada tabel stated in the benefit table or after calculating the exchange
manfaat atau setelah diperhitungkan nilai tukar harga rate for the room price used is higher than the nominal
kamar yang digunakan lebih tinggi dari pada nominal stated in the benefit table, and the use exceeds the
yang tertera pada tabel manfaat, dan penggunaan tolerance limit in accordance with article 6.3, then claim will
tersebut melebihi batas tolerasi sesuai dengan ayat 6.3, be paid on a prorated basis.
maka klaim akan dibayar secara pro rata.

Perhitungan klaim pro rata adalah sebagai berikut: The prorated claim calculation is as follows:
Manfaat Rawat Inap termasuk biaya kamar dan Inpatient benefits including room and accommodation
akomodasinya, biaya ICU, biaya kunjungan Dokter, biaya charges, ICU charges, Doctor Visit fees, Specialist
konsultasi Dokter Spesialis, biaya Pembedahan, consultation fees, Surgery charges, prosthesis and implants,
prostesis dan implan, biaya lain-lain Rawat Inap, dan other Inpatient charges, and ambulance fees will be
biaya Ambulan akan dihitung secara pro rata. calculated on a prorated basis.
8.5 Koordinasi Manfaat 8.5 Coordination of Benefit

Dalam kasus dimana Tertanggung dijamin dalam waktu In cases where the Insured is covered at the same time by
bersamaan oleh lebih dari satu asuransi kesehatan more than one health insurance and / or government-
dan/atau asuransi yang disponsori Pemerintah atau sponsored insurance or other Insurers, the total benefit
perusahaan asuransi lainnya, maka total penggantian reimbursement cannot exceed the amount billed for legal
manfaat tidak dapat melebihi jumlah yang ditagih untuk expenses incurred. The health insurance will pay for
biaya sah yang terjadi. Asuransi kesehatan tersebut akan reduced benefits and meet the conditions that reflect the
membayar manfaat yang telah berkurang dan Hospital and Surgical benefit obligations for legal expenses
memenuhi syarat yang merefleksikan kewajiban incurred. If the priority of an insurance plan to be paid back
manfaat Rumah Sakit dan Pembedahan untuk biaya sah earlier has not been established as stated above, the benefit
yang terjadi. Jika prioritas dari Plan asuransi yang akan obligation will be paid on a pro-rated basis among Plans in
dibayarkan kembali lebih awal belum terbentuk proportion to the amount that should be paid for each Plan
sebagaimana disebutkan di atas, maka kewajiban if there is coverage only for that Plan.
manfaat akan dibayarkan dengan dasar pro-rata di
antara Plan dengan proporsi sesuai dengan jumlah yang
seharusnya dibayarkan untuk tiap Plan jika terdapat
jaminan hanya untuk Plan tersebut.
8.6 Perhitungan Klaim Diantara Ulang Tahun Polis 8.6 Calculation of Claims Between Policy Birthdays
Apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap atau If the Insured undergoes Inpatient or Hospital Treatment
Perawatan di Rumah Sakit diantara ulang tahun Polis, between the anniversary of the Policy, the Insurance Benefit
maka Manfaat Asuransi akan dibayarkan berdasarkan will be paid based on the date of first hospitalization or the
tanggal pertama kali dirawat inap atau tanggal date of Treatment in the year of insurance Coverage
Perawatan pada tahun pertanggungan asuransi yang concerned.
bersangkutan.
8.7 Mata Uang Pembayaran Klaim 8.7 Claim Payment Currency

Setiap pembayaran klaim yang berkaitan dengan Every claim payment related to this Insurance Benefit must
Manfaat Asuransi ini harus dilakukan sesuai dengan be made in Indonesian Rupiah (IDR). If the claim is
mata uang Rupiah (IDR). Dalam hal klaim yang diajukan submitted in a foreign currency, the payment will be
dalam mata uang asing, maka pembayaran tersebut calculated using the Bank Indonesia middle rate in effect on
akan diperhitungkan dengan menggunakan kurs tengah the date the Treatment occurred or the date of receipt.
Bank Indonesia yang berlaku pada tanggal saat
Perawatan terjadi atau tanggal kuitansi.
8.8 Kompensasi 8.8 Compensation

Kewajiban manfaat untuk manfaat yang tertera pada The benefit obligation for the benefits listed in the Benefits
tabel manfaat, bersamaan dengan pembayaran kembali Table, together with the reimbursement of expenses paid
biaya-biaya yang dibayarkan dari sumber asuransi from other insurance sources and any employee benefits,
lainnya dan manfaat pegawai apapun, tidak boleh must not exceed the actual costs incurred related with any
melebihi biaya sesungguhnya yang terjadi sehubungan claims made under this insurance.
dengan klaim apapun yang dibuat di bawah asuransi ini.

8.9 Pembayaran Manfaat Asuransi 8.9 Insurance Benefit Payment
Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi The Insurer will pay the Insurance Benefit maximum 30
maksimal 30 (tiga puluh) hari sejak adanya kesepakatan (thirty) days since agreement between the Policyholder, the
antara Pemegang Polis, Tertanggung, atau peserta Insured, or the participant and the Insurance Company, or
dengan Perusahaan Asuransi, atau kepastian mengenai certainty regarding the amount of claims to be paid,
jumlah klaim yang harus dibayar, mana yang lebih whichever is shorter.
singkat.
8.10 Penghentian Manfaat 8.10 Termination of Benefit

Manfaat yang tersedia dalam Asuransi ini akan berakhir The benefits available in this insurance will expire at a
pada waktu tertentu dimana manfaat yang diberikan certain time when the benefits provided have been used up
sudah habis terpakai atau pada tengah malam (waktu or at midnight (Indonesian time) on the date of the incident
Indonesia) pada tanggal kejadian yang paling awal dari which is the earliest of one of the incident mentioned in
salah satu kejadian yang disebutkan dalam Pasal 9.1. article 9.1. By knowing that the Insured was admitted to the
Dengan diketahui bahwa Tertanggung dirawat di Rumah Hospital for critical condition protection at the time of
Sakit untuk perlindungan Kondisi Kritis pada saat termination of the benefits, the termination time will be
Penghentian Manfaat tersebut, maka waktu extended until the Insured leaves the Hospital for the
penghentian akan diperpanjang hingga saat Treatment or when the benefits available for the Critical
Tertanggung keluar dari Rumah Sakit atas Perawatan Condition have been used up, whichever is the first.
tersebut atau ketika manfaat yang tersedia bagi Kondisi
Kritis telah habis terpakai, yang mana yang terlebih
dahulu terjadi.
8.11 Tinggal di Luar Negeri 8.11 Living Abroad

Jika Tertanggung tinggal atau berniat untuk tinggal diluar If the Insured lives or intends to live abroad for a period of
negeri selama suatu periode lebih dari 6 (enam) bulan more than 6 (six) consecutive months, then the Insurance
berturut - turut, maka Manfaat Asuransi dari Benefit from the Insured will not be paid for Critical
Tertanggung tidak akan dibayarkan atas Kondisi Kritis Condition that occur after 6 (six) months of living outside
yang terjadi setelah 6 (enam) bulan tinggal di luar negeri country which is calculated from the date on which the
yang dihitung sejak tanggal dimana Tertanggung mulai Insured starts living abroad, unless it has been written by
tinggal di luar negeri, kecuali telah dinyatakan secara the Insured and approved by the Insurer. The Insured is
tertulis oleh Tertanggung dan disetujui oleh obliged to immediately notify the Insurer if Insured intends
Penanggung. Tertanggung diwajibkan untuk segera to live abroad as described above.
memberitahukan kepada Penanggung jika berniat untuk
tinggal di luar negeri seperti yang dijelaskan di atas.
PASAL 9 ARTICLE 9
BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN TERMINATION OF INSURANCE
9.1 Asuransi ini akan berakhir pada saat terjadinya salah 9.1 This insurance shall terminate on the earliest occurrence of
satu peristiwa berikut, dengan ketentuan yang mana any one of the following occurrence:
yang terjadi terlebih dahulu:
a. Pada saat asuransi ini batal atau lapse; a. At the time this insurance is terminated or lapse;
b. Masa Leluasa telah berakhir namun Premi yang b. The Grace Period has ended but the premiums that
jatuh tempo belum dibayarkan; are due have not been paid;
c. pada tanggal berakhirnya kontrak asuransi seperti c. On the expiration date of the insurance contract as
yang tercantum dalam Halaman Data Polis atau stated in the Policy Data Page or in the Endorsement
dalam Perubahan Polis (jika ada), yang mana yang (if any), whichever is the latest;
paling akhir;
d. pada saat Pemegang Polis membatalkan Polis; d. when the Policyholder terminate the Policy;
e. Tertanggung mencapai usai 85 (delapan puluh lima) e. The Insured reaches 85 (eighty five) years of age at the
tahun pada saat akhir kontrak Polis; end of the Policy contract;
f. pada saat Tertanggung meninggal dunia; atau f. when the Insured dies; or
g. Tengah malam menurut Waktu Indonesia Bagian g. Midnight according to Western Indonesian Time
Barat yang merupakan Tanggal Akhir which is the End Date of this Insurance Coverage,
Pertanggungan Asuransi ini, kecuali jika pada saat itu unless at that time the Insured is undergoing Inpatient
Tertanggung sedang menjalani Rawat Inap di Hospital or Clinic, in which case article 8.10 applies.
Rumah Sakit atau klinik, dalam hal mana ayat 8.10
berlaku.

9.2 Dalam hal Tertanggung sedang menjalani Rawat Inap di 9.2 In terms of the Insured is undergoing hospitalization as
Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat 9.1 ayat referred to in article 9.1 point g occurs, the End Date of this
g terjadi, maka Tanggal Akhir Pertanggungan Asuransi Insurance Coverage will be extended until one of the
ini, akan diperpanjang hingga salah satu di bawah ini following occurs first:
terjadi lebih dahulu:
a. pada saat Tertanggung keluar dari Rumah Sakit; a. when the Insured leaves the Hospital;
b. paling lama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak b. maximum 30 (thirty) calendar days from the end date
Tanggal Akhir Pertanggungan Asuransi ini; atau of this insurance Coverage; or
c. pada saat batas Manfaat Asuransi tahunan c. when the Annual Insurance Benefit Limit based onthe
berdasarkan syarat dan ketentuan mengenai batas terms and conditions regarding the maximum
maksimum penggantian sebagaimana ditetapkan replacement limit as set out in this Insurance benefit
dalam tabel manfaat asuransi ini telah terpakai table has been fully used.
seluruhnya.
9.3 Sehubungan dengan ketentuan dalam Polis ini, 9.3 Related with the provisions of this Policy, the Insurer and the
Penanggung dan Pemegang Polis sepakat untuk tidak Policyholder agree not to apply the provisions of Article
memberlakukan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang- 1266 of the Civil Code (KUHPerdata) and termination of
Undang Hukum Perdata (KUHPerdata) dan penghentian Coverage is carried out without requiring court approval.
pertanggungan dilakukan tanpa memerlukan
persetujuan pengadilan.
PASAL 10 ARTICLE 10
HUKUM YANG BERLAKU & TEMPAT KEDUDUKAN PERSELISIHAN APPLICABLE LAW & DOMICILE OF DISPUTES
10.1 Asuransi ini, dan seluruh hak, kewajiban yang timbul 10.1 This insurance, rights, and obligations arising from this
daripadanya, akan diinterpretasikan dan ditentukan dan Policy, will be interpreted and enforced in accordance with
akan diberlakukan sesuai dengan hukum Indonesia dan Indonesian law and therefore the Indonesian Court will
dengan demikian Pengadilan Indonesia akan have exclusive jurisdiction over this.
mempunyai juridiksi eksklusif atas hal tersebut.
10.2 Semua masalah, pengaduan atau sengketa yang timbul 10.2 All problems, complaints / disputes arising from this
dari Pertanggungan ini akan terlebih dahulu diselesaikan Coverage will first be resolved by deliberation. The Insurer
secara musyawarah. Penanggung akan menindaklanjuti will follow up the complaint at the latest 20 (twenty) working
pengaduan yang diterimanya dalam waktu paling days after date of receipt of the complaint or at the latest
lambat 20 (dua puluh) hari kerja setelah tanggal within the time stipulated by statutory regulations.
penerimaan pengaduan atau selambat-lambatnya
dalam waktu yang ditentukan peraturan perundang-
undangan.
10.3 Apabila cara musyawarah tidak dapat menyelesaikan 10.3 If the deliberation method cannot solve the problem, the
masalah, pengaduan atau sengketa tersebut, Para Pihak parties can extend the settlement period as stipulated in
dapat memperpanjang jangka waktu penyelesaian article 10.2 above.
sebagaimana diatur dalam Pasal 10.2 di atas.
10.4 Dalam hal musyawarah tidak dapat menyelesaikan 10.4 In terms of deliberation cannot resolve the problem, the
masalah, pengaduan atau sengketa tersebut, maka Para parties can resolve the problem, complaint, or dispute, then
Pihak dapat melakukan penyelesaian masalah, the Parties can resolve the problem, complaint or dispute
pengaduan atau sengketa tersebut di luar Pengadilan outside the Court or through the court. In the case of legal
atau melalui Pengadilan. Dalam hal upaya hukum remedies through an elected court, a District Court will be
melalui pengadilan yang dipilih, maka akan dipilih selected in the territory of the Republic of Indonesia.
Pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.
10.5 Upaya hukum di luar pengadilan dapat diajukan kepada 10.5 Legal remedies out of court can be submitted to the
Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa
Keuangan (LAPS SJK). Keuangan (LAPS SJK).
10.6 Penyelesaian masalah, pengaduan atau sengketa 10.6 The dispute resolution, complaints or disputes through
melalui LAPS SJK adalah bersifat rahasia. LAPS SJK is confidential.

PASAL 11 ARTICLE 11
PROSES HUKUM LEGAL PROCEEDINGS
Tidak ada perbuatan hukum atau sejenisnya, yang dapat dilakukan There is no legal action can be taken against this insurance before
terhadap asuransi ini sebelum berakhirnya 90 (sembilan puluh) hari the expiration of 90 (ninety) calendar days after proof of claim has
kalender setelah bukti klaim telah diserahkan sesuai dengan been submitted in accordance with the terms of this insurance. If the
persyaratan asuransi ini. Jika pihak yang mengajukan klaim tidak party submitting the claim is unable to provide evidence of loss in
dapat memberikan bukti kerugian yang sesuai dengan syarat, accordance with the terms, provisions and conditions of this
provisi dan kondisi asuransi ini, maka dalam waktu 1 (satu) tahun insurance, then within 1 (one) year after the date the written
setelah tanggal bukti kerugian tertulis harus dilengkapi, maka hak evidence of loss must be completed, the right to receive / approve
atas penerimaan/persetujuan bukti kerugian tersebut diberikan the proof of loss is fully granted to Insurer. After 1 (one) year has
seutuhnya kepada Penanggung. Setelah 1 (satu) tahun tersebut ended, we will not accept any written evidence of the loss and the
berakhir, Penanggung tidak akan menerima segala bukti apapun claim will be rejected.
atas kerugian tersebut dan pengajuan klaim tersebut akan ditolak.
PASAL 12 ARTICLE 12
PERNYATAAN TIDAK BENAR INCORRECT STATEMENTS
12.1 Jika fakta signifikan apapun yang berhubungan dengan 12.1 If any significant facts relating to insurance issues are
masalah asuransi ini dinyatakan tidak benar atau declared untrue/ omitted in relates to Insured data or if any
dihilangkan sehubungan dengan data Tertanggung atau material facts that affect the risk are not stated correctly, or
jika fakta material apapun yang mempengaruhi risiko omitted from the application, then Insurer’s obligation to
tidak dinyatakan secara benar, atau dihilangkan dari Insured will be null and void.
permohonan, maka kewajiban Penanggung kepada
Tertanggung tersebut akan menjadi nol dan batal.
12.2 Kewajiban Penanggung juga akan menjadi nol dan batal 12.2 Obligation of the Insurer will also be null and void if the
jika Pemegang Polis atau Tertanggung membuat klaim Policyholder or the Insured makes any claim that contains a
apapun yang mengandung unsur tipuan atau jika deceptive element or if the Policyholder or the Insured
Pemegang Polis atau Tertanggung membuat makes a false announcement or statement to support any
pengumuman atau pernyataan yang salah untuk claim.
mendukung klaim apapun.
PASAL 13 ARTICLE 13
LAIN-LAIN OTHERS
Penanggung berhak untuk mengubah Polis ini untuk Insurers have the right to change this Policy to align with OJK
menyesuaikannya dengan peraturan OJK atau peraturan regulations or regulations that applied, to keep qualified as
perundang-undangan yang berlaku, agar tetap memenuhi insurance coverage under this Policy. Any changes will apply to all
persyaratan sebagai pertanggungan asuransi berdasarkan Polis ini. policies published by the Insurer, and for that the Insurer will publish
Setiap perubahan akan berlaku terhadap semua Polis yang Endorsement that show the changes.
diterbitkan oleh Penanggung dan untuk itu Penanggung akan
menerbitkan Perubahan Polis yang memperlihatkan perubahan
tersebut.
PASAL 14 ARTICLE 14
LAYANAN PENGADUAN NASABAH CUSTOMER COMPLAINTS SERVICES
Pengajuan pengaduan kepada Penanggung dapat dilakukan oleh Submission of complaints to the Insurer can be made by the
nasabah (dalam hal ini Pemegang Polis atau Tertanggung) atau customer (in this case the Policyholder or the Insured) or customer’s
perwakilan nasabah yang bertindak untuk dan atas nama nasabah. representative act for and on behalf of the customer. Customers can
Nasabah dapat menyampaikan pengaduan kepada Penanggung submit complaints to the Insurer in the following ways:
melalui beberapa cara sebagai berikut:
a. Pengaduan secara lisan a. Verbal complaints
Nasabah dapat mengajukan pengaduan secara lisan Customers can submit complaints orally through theSequis
melalui layanan pengaduan nasabah Sequis Care pada Care customer service at (021) - 29942929.
nomor (021) – 29942929.

Pengaduan secara lisan dari nasabah akan ditanganidan Verbal complaints from customers will be handled and
diselesaikan dalam 5 (lima) hari kerja setelah tanggal resolved within 5 (five) working days after the date the
pengaduan diterima. Apabila pengaduan yang diajukan complaint is received. If the complaint submitted by a
oleh nasabah memerlukan penanganan dan customer requires handling and settlement for more than 5
penyelesaian lebih dari 5 (lima) hari kerja, maka (five) working days, the Insurer will inform the customer to
Penanggung akan menyampaikan kepada nasabah agar submit the complaint in writing by attaching the necessary
mengajukan pengaduannya secara tertulis dengan supporting documents.
melampirkan dokumen pendukung yang diperlukan.
b. Pengaduan secara tertulis b. Written complaints

Nasabah dapat mengajukan pengaduan secara tertulis Customers can submit written complaints through email:
melalui email: care@sequislife.com atau dapat care@sequislife.com or can visit the National Service
mengunjungi National Service Center (NSC) di Jakarta, Centers (NSC) in Jakarta, Regional Service Centers (RSC) in
Regional Service Center (RSC) di Jakarta, Bandung, Jakarta, Bandung, Medan, Surabaya, Denpasar and
Medan, Surabaya, Denpasar dan Semarang atau kantor Semarang or the nearest marketing office.
pemasaran terdekat. Regarding the complaint that is submitted in writing, the
Dalam hal pengaduan diajukan secara tertulis, maka customer is required to attach a photocopy of his identity
nasabah wajib melampirkan fotokopi identitas dan and other supporting documents. Written complaints will
dokumen pendukung lainnya. Pengaduan secara tertulis be handled and resolved within 20 (twenty) working days
akan ditangani dan diselesaikan dalam 20 (dua puluh) after the date of receipt of the complaint and the required
hari kerja setelah tanggal penerimaan pengaduan dan supporting documents are received completely by the
dokumen pendukung yang diperlukan diterima secara Insurer and can be extended up to a maximum of 20
lengkap oleh Penanggung dan dapat diperpanjang (twenty) working days later if the Insurer requires an
sampai dengan paling lama 20 (dua puluh) hari kerja extension of time to settlement of customer complaints
berikutnya apabila Penanggung memerlukan caused by certain conditions with due observance of
perpanjangan waktu untuk penyelesaian pengaduan applicable legal provisions. In this case the Insurer will notify
nasabah yang disebabkan oleh kondisi tertentu dengan the customer in writing regarding the extension of time
memperhatikan ketentuan hukum yang berlaku. Dalam required before the first 20 (twenty) working days expire.
hal ini Penanggung akan memberitahukan secara
tertulis kepada nasabah perihal perpanjangan waktu
yang diperlukan sebelum jangka waktu 20 (dua puluh)
hari kerja yang pertama berakhir.
POLIS INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN THIS POLICY HAS BEEN ADJUSTED TO REGULATORY PROVISIONS
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERMASUK INCLUDING THE REGULATORY PROVISIONS OF THE FINANCIAL
KETENTUAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN. SERVICES AUTHORITY.

27428676

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

27428676

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

APA YANG

ANDA PERLU KETAHUI

Informasi yang terdapat pada Polis ini

Halaman 2 Halaman 3 Halaman 3 Halaman 4

Apa tanggung jawab Anda

b. Polis Anda terdiri dari:

• Halaman Data Polis

• Syarat-Syarat Umum Polis Super Well Protection

• Surat Pengajuan Asuransi Jiwa

2 Mengenai Polis Anda

3 Pertanggungan yang diberikan Polis Anda

4 Apa yang tidak ditanggung Polis Anda

5 Cara Pengajuan Klaim

d. Klaim yang tidak benar akan ditolak.

e. Simpanlah user ID dan password Super You dengan sebaik-baiknya.

6 Tanggung Jawab Anda

Nomor Polis 3007430195

Berdasarkan surat permintaan Neng Sinta Setiani

Usia Tertanggung 21 Tahun

Dengan ini mengadakan perjanjian Neng Sinta Setiani

DENGAN KETENTUAN-KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT

Macam Asuransi Super Well Protection (Asuransi Dasar)

Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

7 Halaman data Polis Anda

Nama Lengkap* : Neng Sinta Setiani

Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy)* : 12 Juli 2001 Tempat Lahir* : Bandung

Jenis Kelamin* : Perempuan

Nomor KTP/Passport* : 3204275207010004 Masa Berlaku Kartu Identitas (mm/yyyy)* : -

Kitas* : Ya Tidak Masa Berlaku Kartu Identitas (mm/yyyy)* : -

Nomor Pokok Wajib Pajak

Kota* : Bandung Kode Pos* : 40125

Nomor Handphone* : 085855572266 Nomor Telepon* : -

Tipe Perusahaan* : LAINNYA

Pendapatan per Tahun* : <Rp.60jt <Rp.60-Rp.180jt >Rp.180-Rp.360jt >Rp.360-Rp.600jt >Rp.600jt

Nama Bank* : - Nomor Rekening : -

Tujuan mengambil asuransi* : Perlindungan Tabungan Keduanya

Status Tertanggung* : Saya Sendiri

Nama Lengkap* : Neng Sinta Setiani

Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy)* : 12 Juli 2001

Jenis Kelamin* : Perempuan

Status Penerima* : Ibu dari Tertanggung

Nama Lengkap* : Ani yulis

Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy)* : 14 Maret 1980

Jenis Kelamin* : Perempuan

600031982911 Super Well Protection Gold 1 Tahun Bulanan Rp 85.000,00

Syarat dan Ketentuan

Selanjutnya saya memberikan kuasa (written consent) kepada:

11 Tabel Manfaat Super Well Protection

12 Tabel Manfaat Super Well Protection

PT Asuransi Jiwa Sequis Life PT Asuransi Jiwa Sequis Life

1.1 Ahli 1.1 Professional

1.3 Diperlukan Secara Medis 1.3 Medically Necessary

1.4 Direksi 1.4 Board of Directors

13 Syarat-syarat umum polis Super Well Protection

1.6 Dokter Spesialis 1.6 Specialist

1.7 Halaman Data Polis 1.7 Policy Data Page

1.8 Hari 1.8 Day

1.9 Kasus Darurat 1.9 Emergency Case

1.10 Kondisi Kritis 1.10 Critical Condition

14 Syarat-syarat umum polis Super Well Protection

1.10.3 Serangan Jantung 1.10.3 Heart Attack

1.10.4 Gagal Ginjal 1.10.4 Kidney Failure